Лечебное дело - кейс 346 — задача № 346
Больной Б. 52 лет вызвал врача-терапевта участкового на дом
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной Б. 52 лет вызвал врача-терапевта участкового на дом
Жалобы
на интенсивные боли за грудиной «сжимающего» характера с иррадиацией в оба плеча, чувство нехватки воздуха, страха
Анамнез заболевания
* В течение месяца впервые отметил появление загрудинных болей при быстрой ходьбе.
* Самостоятельно принимал нитроглицерин под язык, что способствовало купированию приступов в течение 2-3 мин.
* Эпизод длительного болевого синдрома около 3-х часов, прием нитроглицерина эффекта не оказал.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Семейный анамнез: отец умер от инфаркта миокарда в возрасте 65 лет.
* Вредные привычки: курит по 10-15 сигарет в день с 20 лет.
Объективный статус
Объективно: состояние средней тяжести. Рост 176 см, вес 92 кг. Отёков нет. Кожные покровы влажные, бледные. В лёгких – жёсткое дыхание по всем легочным полям, перкуторный звук с коробочным оттенком. Число дыханий - 20 в мин. Пульс - 90 уд/мин, ритмичный. АД 120/75 мм рт. ст. Границы относи¬тельной тупости сердца: правая — правый край грудины, верхняя - верхний край III ребра, левая — в V межреберье по срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичны, приглушены, акцент II тона во II межреберье справа от грудины. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги
Результаты лабораторных методов обследования
Определение тропонинов I и T, КФК – МВ
| === | Наименование | Нормы |
| Результат | ТропонинТи I | 5 |
| 12 | КФК-МВ | 1,8-19,4 |
| 36 | === |
Определение уровня электролитов крови (Na, K, Cl)
| === | Наименование | Нормы |
| Результат | Na+ | 135-146 |
| 141 | К+ | 3,4-4,5 |
| 3,8 | Cl- | 98-106 |
| 101 | === |
Результаты инструментальных методов обследования
Электрокардиография
*Заключение*: Ритм синусовый, ЧСС 90 уд./мин., электрическая ось отклонена влево. С учетом данных клинической картины, ЭКГ может соответствовать острому периоду трансмурального распространенного передне-перегородочного, верхушечного инфаркта миокарда (Q-инфаркт).
Эхокардиография
ЭхоКГ: Аорта не уплотнена, не расширена, 3,3 см (N – менее 4,0 см). +
Левое предсердие не увеличено, 3,4 см (N – менее 4,0 см). +
Полость левого желудочка не расширена, КДР 5,2 см (N – менее 5,6 см), КСР 3,1 см (N – менее 3,7 см). +
Сократимость миокарда левого желудочка удовлетворительная,ФВ – 60% (по Симпсону). +
Выявлены зоны гипоакинезии передне-перегородочно-верхушечной области с пародоксальном движением стенки в области верхушки сердца. +
Межжелудочковая перегородка утолщена: 1,3 см (N – 0,7 – 1,2 см). +
Задняя стенка левого желудочка утолщена: 1,2 см (N – меньше 1,1 см). Масса миокарда левого желудочка 268 г, индекс массы миокарда левого желудочка 131,4 г/м2. +
Аортальный клапан: створки не уплотнены, кальциноза створок нет, амплитуда раскрытия нормальная. АК 1,9 см (N более 1,6 см). +
Митральный клапан: створки не уплотнены, кальциноза створок нет, противофаза есть. +
Правый желудочек не расширен (ПЭР 2,6 см, N – меньше 3,0 см). +
Признаков лёгочной гипертензии нет. +
Тромбоза левого желудочка нет. +
Выпота в полость перикарда нет. +
Патологические потоки в полости сердца не выявлены. +
*Заключение*: острые (с учетом клиники и данных ЭКГ) очаговые изменения передне-перегородочно-верхушечной области с формированием острой аневризмы в области верхушки сердца.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ИБС. Инфаркт миокарда с зубцом Q, подъемом сегмента ST, в области передней стенки, межжелудочковой перегородки и верхушки левого желудочка, острый период
Дополнительная информация
Пациент был доставлен в сердечно-сосудистый центр где была выполнена коронарография, коронарная ангиопластика и стентирование передней нисходящей артерии стентом с лекарственным покрытием Synergy 3.5х28 мм. Послеоперационный период протекал гладко. В стационаре проводилась терапия: двойная антиагрегантная терапия, антикоагулянтная терапия, терапия бета-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ. Пациенту перед выпиской из стационара выполнена повторная ЭхоКГ:
Полость левого желудочка расширена, КДР 6,0 см (N – менее 5,6 см), КСР 4,1 см (N – менее 3,7 см).
Сократимость миокарда левого желудочка снижена,ФВ – 48% (по Симпсону).
Выявлены зоны гипокинезии передне-перегородочно-верхушечной области с пародоксальным движением стенки в области верхушки сердца. Тромбоза ЛЖ не выявлено.
НаЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 67 в мин, Q в V1-5, элевация ST V3-4, (-) Tв V2-5
6-ти минутный тест: 295 м
BNP - 215 пг/мл
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определение тропонинов I и T, КФК – МВ
- определение тропонинов I и T, КФК – МВ
Является обязательным методом исследования при подозрении на инфаркт миокарда
Российские рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ.
Клинические рекомендации, 2020. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы
(1)
«Стандарты специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ» (от 1 июля 2015 года N 404а с изменениями на 1 сентября 2017 года)»
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эхокардиография; электрокардиография
- эхокардиография
Является методом исследования при диагностике инфаркта миокарда (выявление локальных нарушений сократимости ЛЖ (а не редко и ПЖ) на фоне соответствующей клинической картины)
Российские рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ.
Клинические рекомендации, 2020. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы
(1)
«Стандарты специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ» (от 1 июля 2015 года N 404а с изменениями на 1 сентября 2017 года) - электрокардиография
Является методом исследования при диагностике инфаркта миокарда (выявление ЭКГ-признаков инфаркта);
Российские рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ.
Клинические рекомендации, 2020. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы
(1)
«Стандарты специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ» (от 1 июля 2015 года N 404а с изменениями на 1 сентября 2017 года)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ИБС. Инфаркт миокарда с зубцом Q, подъемом сегмента ST, в области передней стенки, межжелудочковой перегородки и верхушки левого желудочка, острый период
- ИБС. Инфаркт миокарда с зубцом Q, подъемом сегмента ST, в области передней стенки, межжелудочковой перегородки и верхушки левого желудочка, острый период
* жалобы больного на интенсивные боли за грудиной «сжимающего» характера с иррадиацией в оба плеча, чувство нехватки воздуха, страха, можно предположить заболевание сердечно-сосудистой системы.
* данные анамнеза (длительность болевого синдрома около 3-х часов, отсутствие эффекта нитроглицерина) позволяют предположить развитие острой коронарной патологии.
* данные объективного осмотра (бледность и влажность кожных покровов, тахикардия, приглушение тонов сердца) также указывают на возможное поражение сердца.
* на ЭКГ элевация сегмента ST в грудных отведениях, зубец Q в смежных отведениях.
Российские рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ.
Клинические рекомендации, 2020. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: коронароангиографии
- коронароангиографии
Пациентам с ИМпST для решения вопроса о выполнении ЧКВ рекомендуется КГ, обязательная как в рамках стратегии первичного ЧКВ, так и в рамках стратегии с фармакоинвазивным подходом
Клинические рекомендации, 2020. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы
(1)
«Стандарты специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ» (от 1 июля 2015 года N 404а с изменениями на 1 сентября 2017 года)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: расслаивающей аневризмой аорты
- расслаивающей аневризмой аорты
При расслаивающей аневризме особенно трудно дифференцировать инфаркт миокарда и повреждение грудного отдела аорты.
В этих случаях боль в грудной клетке, как правило, сильная, нестерпимая. Она начинается внезапно, сразу с максимальной интенсивности, иррадиирует вдоль позвоночника, имеет волнообразное течение. Объективно отмечаются выраженная артериальная гипертензия (на поздней стадии — гипотензия), расширение сосудистого пучка, систолический шум над аортой, иногда - признаки гемоперикарда, асимметрия пульса.
(1)
Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
«Стандарты специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ» (от 1 июля 2015 года N 404а с изменениями на 1 сентября 2017 года)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1% раствора морфина гидрохлорида
- 1% раствора морфина гидрохлорида
Для купирования болевого синдрома при ОКС рекомендуется использование наркотических анальгетиков;
Российские рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ.
«Стандарты специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ» (от 1 июля 2015 года N 404а с изменениями на 1 сентября 2017 года))»
Клинические рекомендации, 2020. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клопидогреля, ацетилсалициловой кислоты
- клопидогреля, ацетилсалициловой кислоты
Для предотвращения прогрессирования тромбоза в настоящее время обоснованно применение двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ), т.к. такой вид терапии продемонстрировал безопасность и улучшение прогноза пациентов с любым вариантом ОКС (без – и с подъемом сегмента ST) в крупномасштабных исследованиях
Российские рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ.
Клинические рекомендации, 2020. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы
(1)
(2)
«Стандарты специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ» (от 1 июля 2015 года N 404а с изменениями на 1 сентября 2017 года)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: немедленную госпитализацию
- немедленную госпитализацию
Со времени первого контакта с медицинским работником до регистрации ЭКГ не должно проходить более 10 минут, до времени начала лечения (если это ТЛТ) – не более 30 минут. Если планируется первичное ЧКВ, то его проведение оптимально в ближайшие 90 минут, а если речь идет о раннем периоде заболевания (первые 2 часа), то целевые сроки сокращаются до 60 минут. В стационарах с возможностью проведения первичного ЧКВ время от момента поступления до начала вмешательства не должно превышать 60 минут. Анализ сроков оказания помощи больным с ОКС – один из важнейших при оценке качества работы системы в целом.
Российские рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ.
Клинические рекомендации, 2020. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы
(1)
«Стандарты специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ» (от 1 июля 2015 года N 404а с изменениями на 1 сентября 2017 года)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продолжить до года в прежнем объеме
- продолжить до года в прежнем объеме
Рекомендуется продолжать ДАТТ в течение 1 года вне зависимости от тактики лечения и типа установленного стента, если нет противопоказаний (в частности, чрезмерного риска кровотечений).
(1)
Российские рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ.
Клинические рекомендации, 2020. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: требуется до максимально переносимой
- требуется до максимально переносимой
БАБ применяются у всех больных ХСН II–IV ФК и ФВ ЛЖ <40 % для снижения риска смерти и повторных госпитализаций вместе с иАПФ (АРА) и АМКР (класс рекомендаций I, уровень доказанности A). БАБ назначаются начиная с 1/8 средней терапевтической дозы, оптимально после достижения состояния компенсации, и медленно титруются до максимально переносимой .
(1)
Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 год
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антагонисты минералокортикоидных рецепторов
- антагонисты минералокортикоидных рецепторов
АМКР в дозах 25–50 мг/сут применяются у всех больных ХСН II–IV ФК и ФВ ЛЖ <40 % для снижения риска смерти, повторных госпитализаций и улучшения клинического состояния вместе с иАПФ (АРА) и БАБ (класс рекомендаций I, уровень доказанности A). Антагонисты МКР могут быть назначены пациентам с СНсФВ и с СНпФВ для снижения числа госпитализаций по поводу ХСН
(1)
Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 год
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оставить
- оставить
Ингибиторы АПФ в максимально переносимых дозах применяются у всех больных ХСН I–IV ФК и с ФВ ЛЖ <40 % для снижения риска смерти, повторных госпитализаций и улучшения клинического состояния. Отказ от назначения иАПФ больным с низкой и промежуточной ФВ ЛЖ не может считаться оправданным при уровне САД >85 мм рт.ст. и ведёт к повышению риска смерти больных с ХСН (класс рекомендаций Ia уровень доказанности А). Ингибиторы АПФ пока не доказали своей способности улучшать прогноз пациентов с СНпФВ. Тем не менее, в связи с улучшением функционального статуса пациентов и уменьшением риска вынужденных госпитализаций иАПФ показаны всем пациентам с СНпФВ.
(1)
Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 год
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)