Терапия - кейс 152 — задача № 152
Женщина 65 лет вызвала бригаду скорой медицинской помощи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 65 лет вызвала бригаду скорой медицинской помощи
Жалобы
* На внезапно развившееся головокружение, «ватные ноги», однократную рвоту и выраженную слабость, урежение пульса до 35 ударов в минуту
* На эпизоды ритмичного учащенного сердцебиения, проходящие при натуживании или приеме соталола
Анамнез заболевания
В течение 5 лет отмечала повышение АД максимально до 170/90 мм рт. ст., на фоне приема гипотензивной терапии (принимает лозартан 50 мг, амлодипин 10 мг) АД 120-130/80 мм рт. ст. 3 года назад выявлена пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, в связи с чем принимает соталол 40 мг 2 раза/сут. Пароксизмы, повторяющиеся с частотой 1 раз в 2-3 месяца, удается купировать пробой Вальсальвы или дополнительным приемом таблетки соталола. Сегодня утром на работе развился эпизод учащенного сердцебиения до 130 в мин, сопровождавшийся тревогой, пациентка дополнительно приняла 40 мг соталола и по рекомендации коллеги 80 мг пропранолола (2 таблетки обзидана). Спустя 20 минут тахикардия купирована, однако через час после приема препаратов у больной развилось головокружение и выраженная слабость, однократная рвота. При Измерении АД электронным тонометром зарегистрированы показатели: 115/70 мм рт. ст., пульс 35 в мин. Пациентка вызвала бригаду СМП, на ЭКГ атриовентрикулярная блокада II степени Мобитц 2.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Учитель младших классов
* Перенесённые заболевания: холецистэктомия 5 лет назад
* Наследственность: не отягощена
* Аллергоанамнез: аллергии на лекарственные средства не выявлялась.
* Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Вес 76 кг, рост 168 см. ИМТ 27 кг/м2. Температура тела 36,6 0С. Кожные покровы нормальной окраски и влажности, чистые. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД 19/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются, ЧСС 38/мин, АД 110/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| === | Показатель | Результат |
| Нормы | Эритроциты (RBC), *1012/л | 4,8 |
| м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5 | Гемоглобин (Hb), г/л | 130 |
| м. 130-160 + ж. 120-140 | Цветовой показатель (ЦП) | 0,81 |
| 0,8-1,2 | Тромбоциты (PLT), *109/л | 302 |
| 180-320 | Лейкоциты (WBC), *109/л | 7,1 |
| 4-9 | *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы, % |
| 58 | 47-72 | Эозинофилы, % |
| 3,0 | 1-5 | Базофилы, % |
| 0,8 | 0-1 | Лимфоциты, % |
| 32,3 | 19-37 | Моноциты, % |
| 6,0 | 2-10 | СОЭ, мм/ч |
| 8 | м. 2-10 + ж. 2-15 | === |
Исследование уровня тиреотропных гормонов в крови
ТТГ 3,1 (норма 0,4 – 4 мЕД/л)
Биохимический анализ крови
| === | Показатель | Результат | Нормы |
| Ед. изм. | Креатинин | 123 | 53 – 97 |
| мкмоль/л | СКФ по CKD-EPI | 40 | >90 |
| мл/мин/1,73м2 | Калий | 4,8 | 3,5 – 5,1 |
| ммоль/л | Натрий | 139 | 136 – 146 |
| ммоль/л | Глюкоза | 4,2 | 3,89 – 5,81 |
| ммоль/л | Мочевая кислота | 390 | 142,8 - 339,2 |
| мкмоль/л | Общий холестерин | 6,12 | 3,45 – 5,87 |
| ммоль/л | ЛПВП | 1,69 | 0,94 – 2,0 |
| ммоль/л | ЛПНП | 3,20 | 1,81 – 4,04 |
| ммоль/л | ЛПОНП | 1,45 | 0,13 – 1,63 |
| Ммоль/л | Триглецириды | 2.0 0,45 – 1,84 | ммоль/л |
| === |
Определение С-реактивного белка сыворотки крови
| === | Показатель | Результат |
| Нормы | СРБ | 0,002 г/л |
| <0,005 г/л | === |
Общий анализ мочи
| === | Наименование |
| результат | цвет |
| светло-желтый | прозрачность |
| полная | белок |
| Нет | глюкоза |
| Нет | кетоновые тела |
| Нет | билирубин |
| Нет | уробилин |
| не повышен | цилиндры |
| Нет | эритроциты |
| 0-1 в поле зрения | лейкоциты |
| 0-1 в поле зрения | соли |
| Нет | бактерии |
| незначительное количество | слизь |
| умеренно | === |
Результаты инструментальных методов обследования
Электрокардиограмма в 12 отведениях
На ЭКГ регистрируется синусовый ритм с ЧСС 34 в мин. АВ-блокада 2 степени мобитц 2 с проведением 2:1. На ритмограмме зарегистрирован эпизод АВ-блокады 3 степени около 6 секунд.
Эхокардиография
Полость левого желудочка: 5,3 см (N до 5,5 см). Толщина стенок левого желудочка: межжелудочковая перегородка 1,1 см; задняя стенка 1,1 см. Масса миокарда левого желудочка 149 г. Глобальная сократимость функции левого желудочка сохранена, фракция выброса = 57 % (N от 55%). Нарушений локальной сократимости нет.
Диастолическая функция не нарушена, Е/А=1,0. +
Полость правого желудочка: 1,3. Толщина свободной стенки правого желудочка: 0,4 (N до 0,5 см), характер движения стенок не изменен. +
Объем левого предсердия 61 мл (не увеличен). Объем правого предсердия 37 мл.
Нижняя полая вена не расширена, коллабирует после глубокого вдоха более чем на 50%.
Митральный клапан: не изменен, регургитация 1 степени. Аортальный клапан: регургитация 0-I степени. Трикуспидальный клапан не изменен, трикуспидальная регургитация: нет. Клапан легочной артерии: скорость кровотока 74 см/с. Ствол легочной артерии 2,5 см. Систолическое давление в легочной артерии 22 мм рт. ст. Диаметр корня аорты 3,1 см. Стенки аорты без особенностей.
Жидкости в полости перикарда нет.
Заключение: Умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка. Систолическая и диастолическая функция левого желудочка не нарушена. Митральная регургитация 1 степени, аортальная регургитация 0-1 степени.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Преходящая АВ-блокада II степени Мобитц 2, преходящая АВ-блокада 3 степени
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование уровня тиреотропных гормонов в крови; общий анализ крови; биохимический анализ крови с определением глюкозы плазмы крови (натощак), общего холестерина, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), триглицеридов, креатинина (с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ), натрия, калия, мочевой кислоты
- исследование уровня тиреотропных гормонов в крови
Пациентам с персистирующими наджелудочковыми нарушениями сердечного ритма, прежде всего, такими как синусовая тахикардия, ускоренные наджелудочковые ритмы и предсердная тахикардия, рекомендовано проведение комплекса анализов для выявления преходящих и корригируемых причин имеющейся аритмии.
Тиреотоксикоз является обратимой причиной развития наджелудочковой тахикардии.
Клинические рекомендации «Наджелудочковые нарушения ритма у взрослых» Министерства здравоохранения РФ, 2016 г. Раздел 2. Диагностика, Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Наджелудочковые нарушения ритма у взрослых, 2016 г
(1)
(2) - общий анализ крови
Пациентам с персистирующими наджелудочковыми нарушениями сердечного ритма, прежде всего, такими как синусовая тахикардия, ускоренные наджелудочковые ритмы и предсердная тахикардия, рекомендовано проведение комплекса анализов для выявления преходящих и корригируемых причин имеющейся аритмии.
Анемия является обратимой причиной развития наджелудочковой тахикардии
Клинические рекомендации «Наджелудочковые нарушения ритма у взрослых» Министерства здравоохранения РФ, 2016 г. Раздел 2. Диагностика, Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Наджелудочковые нарушения ритма у взрослых, 2016 г
(1)
(2) - биохимический анализ крови с определением глюкозы плазмы крови (натощак), общего холестерина, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), триглицеридов, креатинина (с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ), натрия, калия, мочевой кислоты
Для исключения гиперлипидемии, оценки функции почек.
МЗ РФ Клинические рекомендации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эхокардиография; электрокардиограмма в 12 отведениях
- эхокардиография
Для оценки структурного поражения миокарда
МЗ РФ Клинические рекомендации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020г.
(1) - электрокардиограмма в 12 отведениях
Рекомендуется во всех случаях подозрения на брадиаритмию регистрировать стандартную электрокардиограмму в 12 отведениях
Клинические рекомендации Минздрава России. Брадиаритмии, 2016г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Преходящая АВ-блокада II степени Мобитц 2, преходящая АВ-блокада 3 степени
- Преходящая АВ-блокада II степени Мобитц 2, преходящая АВ-блокада 3 степени
Критерии диагноза:
* Зарегистрированная на ЭКГ АВ-блокада.
* Преходящая, т.к. с известна четкая связь возникновения предсердно-желудочковой блокады с приемом лекарственных препаратов, влияющих на проводимость
Клинические рекомендации Минздрава России. Брадиаритмии, 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гипертонической болезни II стадии, достигнут целевой уровень АД, высокого риска
- гипертонической болезни II стадии, достигнут целевой уровень АД, высокого риска
Диагноз гипертоническая болезнь ставится на основании данных анамнеза, медицинской документации, приёма на момент осмотра антигипертензивных препаратов.
Стадия ГБ (II) диагностируется на основании выявления у пациентки повышения креатинина и снижения СКФ до 40 мл/мин/1,73м2.
Достигнутый целевой уровень АД на на основании максимальных цифр АД на фоне антигипертензивной терапии (130/80 мм рт.ст.).
Риск сердечно-сосудистых осложнений (3, высокий) на основании наличия 3-х ФР (общий холестерин более 4 ммоль/л, уровень триглицеридов более 1,8 ммоль/л, возраст 65 лет)
МЗ РФ Клинические рекомендации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лекарственная токсичность
- лекарственная токсичность
От внешних причин:
Лекарственные препараты: бета-адреноблокаторы, дигоксин, верапамил, дилтиазем, антиаритмики I А, I С и III классов, клонидин, препараты лития и др.
Клинические рекомендации Минздрава России. Брадиаритмии, 2016г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: временную отмену антиаритмических препаратов
- временную отмену антиаритмических препаратов
Не рекомендуется имплантация ЭКС, когда предполагается спонтанное исчезновение ПЖБ или ее маловероятное возобновление (например, лекарственная токсичность)
Клинические рекомендации Минздрава России. Брадиаритмии, 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: чреспищеводную электрокардиографию
- чреспищеводную электрокардиографию
При регистрации на стандартной ЭКГ недиференцированной НЖТ с отсутствием чётко различимых зубцов Р для дифференциальной диагностики аритмий рекомендовано проведение «вагусных» проб (например, пробы Вальсальва), а при необходимости – запись чреспищеводной электрограммы предсердий
Клинические рекомендации «Наджелудочковые нарушения ритма у взрослых» Министерства здравоохранения РФ, 2016 г. Раздел 2 Диагностика, инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Наджелудочковые нарушения ритма у взрослых, 2016 г
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: недигидропиридиновые антагонисты кальция
- недигидропиридиновые антагонисты кальция
При длительных, симптоматических эпизодах аритмии рекомендовано применение β-адреноблокаторов или недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил** и дилтиазем**)
Клинические рекомендации «Наджелудочковые нарушения ритма у взрослых» Министерства здравоохранения РФ, 2016 г. Раздел 3 Лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Наджелудочковые нарушения ритма у взрослых, 2016 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проведение радиочастотной аблации источника аритмии
- проведение радиочастотной аблации источника аритмии
Клинические рекомендации «Наджелудочковые нарушения ритма у взрослых» Министерства здравоохранения РФ, 2016 г. Раздел 3 Лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Наджелудочковые нарушения ритма у взрослых, 2016 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не показано
- не показано
Профилактика тромбоэмболических осложнений показана при зарегистрированной фибрилляции или трепетании предсердий в случае высокого риска шкале CHA2DS2VASc
Источник: МЗ РФ Клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых»; ID: 382
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2016г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 недели
- 1 недели
Клинические рекомендации «Наджелудочковые нарушения ритма у взрослых» Министерства здравоохранения РФ, 2016 г. Раздел 4 Реабилитация
Клинические рекомендации Минздрава России. Наджелудочковые нарушения ритма у взрослых, 2016 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уменьшение потребления поваренной соли, умеренная физическая активность, коррекция дислипидемии
- уменьшение потребления поваренной соли, умеренная физическая активность, коррекция дислипидемии
МЗ РФ Клинические рекомендации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020г.
(1)
Клинические рекомендации «Наджелудочковые нарушения ритма у взрослых» Министерства здравоохранения РФ, 2016 г. Раздел 5 Профилактика
Клинические рекомендации Минздрава России. Наджелудочковые нарушения ритма у взрослых, 2016 г
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)