Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 441 — задача № 441
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Пациентка 22 лет обратилась к врачу-терапевту участковому.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 22 лет обратилась к врачу-терапевту участковому.
Жалобы
на
* на ежедневные приступы удушья до 3-4 раз в сутки преимущественно в ночные и ранние утренние часы,
* чувство заложенности в грудной клетке, экспираторную одышку при физической нагрузке,
* приступообразный кашель с отделением умеренного количества прозрачной мокроты.
Анамнез заболевания
* С детского возраста отмечает появление заложенности носа с умеренными слизистыми выделениями в период цветения деревьев (апрель-май).
* В 15 лет впервые развился приступ затруднённого дыхания после контакта с кошкой, диагностирована бронхиальная астма.
* В качестве поддерживающей терапии использует ингаляционные глюкокортикостероиды в средней суточной дозе.
* В последние 3 месяца появились эпизоды затруднённого «свистящего» дыхания до 4-5 раз в неделю, купирующиеся ингаляцией короткодействующих бронхолитиков, одышка при быстрой ходьбе.
* Ухудшение состояния в течение 7 дней: стали беспокоить ежедневные приступы удушья (3-4 раза), ночные пробуждения из-за симптомов заболевания, возросла потребность в бронхорасширяющих препаратах.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Работает медицинской сестрой в поликлинике.
* Перенесённые заболевания: детские инфекции.
* Наследственность не отягощена.
* Пищевая аллергия (цитрусовые – явления крапивницы).
* Вредные привычки: отрицает.
Объективный статус
Общее состояние средней степени тяжести, температура тела – 36,4°C. Астенического телосложения, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. Кожные покровы обычной окраски. Носовое дыхание не нарушено. При перкуссии грудной клетки лёгочный звук, при аускультации дыхание жёсткое, над всей поверхностью лёгких выслушиваются рассеянные сухие дискантовые хрипы, ЧДД – 20 в минуту. Тоны сердца ритмичные, пульс – 86 в минуту, АД – 100/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | 4,8 | м.{nbsp} 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 136 | м.{nbsp} 130-160 |
| Гематокрит (HCT),% | 42 | м.{nbsp} 39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | 0,94 | 0,8-1,0 |
| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | 84 | 80-100 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 28 | 26-34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 36,3 | 32,0-37,0 |
| Ретикулоциты (RET), ‰ | 10 | 2-12 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | 210 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | 8,8 | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 4 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 62 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 8 |
| 1-5 | Базофилы, % | 0 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 24 |
| 19-37 | Моноциты, % | 2 |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | 12 |
| м.{nbsp}2-10 |
Общий анализ мокроты
| Показатель | Результат | Нормальные значения |
| Количество | 5 мл | 10-100 в сутки |
| Запах | нет | нет |
| Цвет | бесцв. | бесцветный |
| Характер | слиз. | слизистый |
| Примеси | нет | нет |
| Консистенция | вязкая | жидкая |
| Эпителий | 8-10 кл. | < 25 кл. |
| Волокна | нет | нет |
| Лейкоциты | 1-2 в п/зр. | нет |
| Эритроциты | нет | нет |
| Эозинофилы | 10 в п/зр. | нет |
| Микобактерии туберкулеза | не обнаружены | нет |
| Прочая флора | нет | нет |
| Спирали Куршмана | обнаружены | нет |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | обнаружены | нет |
| Клетки с признаками атипии | нет | нет |
Cпецифический иммуноглобулин E к эпителию кошки в сыворотке крови
| Исследование | Результат | Ед. изм. | Реактивность на аллерген |
| Cпецифический иммуноглобулин E к эпителию кошки в сыворотке крови | 24,80 | МЕ/мл | <0,10 Отсутствует + 0,10-0,34 Очень низкая + 0,35-0,69 Низкая + 0,70-3,49 Умеренная + 3,50-17,49 Высокая + >17,50 Очень высокая |
Биохимический анализ крови
| === | Показатель | Значение |
| Норма, ед.изм. | Общий белок | 68 |
| 65-85 г/л | Альбумин | 42 |
| 35-50 г/л | Креатинин | 89 |
| ж. 44-97 мкмоль/л + м. 62-124 мкмоль/л | Мочевина | 6,5 |
| 2,5-8,3 ммоль/л | Общий билирубин | 13 |
| 5-21 мкмоль/л | Прямой билирубин | 1 |
| 0-5 мкмоль/л | Непрямой билирубин | 12 |
| 5-21 мкмоль/л | Холестерин общий | 4,9 |
| 3,1-5,2 ммоль/л | Щелочная фосфатаза | 58 |
| 53-128 Ед/л | ГГТ | 12 |
| 7-42 Ед/л | АЛТ | 33 |
| 10-40 Ед/л | АСТ | 29 |
| 15-40 Ед/л | Калий | 4,2 |
| 3,4-5,3 ммоль/л | Натрий | 128 |
| 135-155 ммоль/л | Глюкоза | 5,2 |
| 4,0-6,1 ммоль/л | === |
Бактериологическое исследование крови на стерильность
Роста микроорганизмов не обнаружено.
Результаты инструментальных методов обследования
Спирометрия с тестом обратимости бронхиальной обструкции
| *Показатель* | *До пробы с бронхолитиком* | *После пробы с бронхолитиком* | *Должный/Фактич.* | *% от должных значений* | *Фактич.* |
| *% от должных значений* | *% изменений* | ФЖЕЛ, л | 4,6/3,6 | 78 | 3,9 |
| 85 | ОФВ1, л/с | 3,5/2,2 | 63 | 2,6 | |
| 81 | 18 | ОФВ1/ФЖЕЛ,% | 61 | ||
| 67 |
Пульсоксиметрия
Сатурация SaO2 – 96%.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Аллергическая бронхиальная астма, среднетяжелое неконтролируемое течение, среднетяжёлое обострение. Сезонный аллергический ринит. Сенсибилизация к пыльцевым (деревья), эпидермальным (шерсть кошки), пищевым (цитрусовые) аллергенам
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; общий анализ мокроты; специфический иммуноглобулин E к эпителию кошки в сыворотке крови
- клинический анализ крови
Для постановки диагноза необходимо исследование клинического анализа крови для выявления эозинофилии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1) - общий анализ мокроты
Для постановки диагноза необходимо исследование общего анализа мокроты для выявления эозинофилии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1) - специфический иммуноглобулин E к эпителию кошки в сыворотке крови
Для постановки диагноза необходимо определение специфического иммуноглобулина E к эпителию кошки в сыворотке крови для оценки аллергологического статуса.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: пульсоксиметрия; спирометрия с тестом обратимости бронхиальной обструкции
- пульсоксиметрия
Для постановки диагноза необходимо проведение пульсоксиметрии для выявления гипоксемии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1) - спирометрия с тестом обратимости бронхиальной обструкции
Для постановки диагноза необходимо проведение спирометрии с тестом обратимости бронхиальной обструкции для выявления вариабельного ограничения скорости воздушного потока на выдохе (наличия, степени тяжести и обратимости бронхиальной обструкции).
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: среднетяжелое неконтролируемое течение, среднетяжёлое обострение. Сезонный аллергический
- среднетяжелое неконтролируемое течение, среднетяжёлое обострение. Сезонный аллергический
Критериями диагноза аллергической бронхиальной астмы являются:
* ежедневные приступы удушья;
* ухудшение симптомов в ночные и ранние утренние часы;
* возникновение симптомов при контакте с кошкой;
* наличие атопических заболеваний в анамнезе (сезонный аллергический ринит);
* распространенные сухие свистящие хрипы при аускультации грудной клетки;
* снижение объёма форсированного выдоха за 1 секунду, обратимый характер бронхиальной обструкции;
* эозинофилия периферической крови и мокроты.
Степень тяжести астмы определяется объёмом поддерживающей терапии (ингаляционные глюкокортикостероиды в средней суточной дозе).
Уровень контроля симптомов астмы соответствует неконтролируемому течению.
Обострение средней степени тяжести обусловлено развитием ежедневных и ночных приступов удушья, увеличением потребности в короткодействующих бронхорасширяющих препаратов в течение 7 дней и отсутствием критериев тяжёлого обострения при осмотре.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: глюкокортикостероидом
- глюкокортикостероидом
Рекомендуется назначение повторных ингаляций будесонида (после ингаляции КДБА или комбинации КДБА+ипратропия бромид**) всем пациентам при обострении БА.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 60
- 60
Эффективность неотложной терапии после назначения следует оценить через 60 минут.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 40-50
- 40-50
Суточная доза системных глюкокортикостероидов (преднизолон внутрь) для лечения обострения заболевания составляет 40-50 мг
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингаляционных глюкокортикостероидов и длительно действующих бета2-агонистов
- ингаляционных глюкокортикостероидов и длительно действующих бета2-агонистов
Для поддерживающей терапии заболевания необходимо назначить комбинацию ингаляционных глюкокортикостероидов и длительно действующих бета2-агонистов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гриппа
- гриппа
Больным среднетяжелой и тяжёлой бронхиальной астмой целесообразно проводить ежегодную противогриппозную вакцинацию для снижения риска тяжёлых обострений.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аллерген-специфическая иммунотерапия
- аллерген-специфическая иммунотерапия
Аллергический ринит (АР) рассматривается как фактор риска развития бронхиальной астмы. Единственным методом, позволяющим предотвратить развитие БА у пациентов с АР является аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ).
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Среднетяжелая БА: хорошо контролируется на фоне терапии 3 или 4 ступени по GINA.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 25
- 25
Тяжелое обострение БА:
* ПСВ ~ 33-50% от лучших значений
* Частота дыхания ≥ 25 мин
* Пульс ≥ 110 мин
* Невозможность произнести фразу на одном выдохе
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 92
- 92
Жизнеугрожающая астма:
* ПСВ <33% от лучших значений
* SрO2 <92%
* PaO2 <60 мм рт.ст.
* Нормокапния (РаСО2 35-45 мм рт.ст.)
* «Немое» легкое
* Цианоз
* Слабые дыхательные усилия
* Брадикардия
* Гипотензия
* Утомление
* Оглушение
* Кома
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)