Терапия - кейс 588 — задача № 588
Вызов на дом врача общей практики к пациенту 19 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Вызов на дом врача общей практики к пациенту 19 лет.
Жалобы
* дискомфорт в области сердца с ощущением учащенного сердцебиения,
* одышка при умеренных физических нагрузках,
* боли в коленных, локтевых, плечевых суставах, припухлость коленных суставов с ограничением движений,
* повышение температуры тела до 37,3°С,
* выраженная общая слабость в течение последних двух дней.
Анамнез заболевания
Считает себя больным несколько дней, в течение которых отмечал небольшое повышение температуры, нарастающую слабость, ноющие боли в суставах. Плохое самочувствие связывал с неполным выздоровлением после "простуды". Утром проснулся от резкой боли в коленных суставах, которые увеличились в объеме и покраснели, одновременно отметил появление сердцебиения и дискомфорта в грудной клетке. В ходе расспроса стало известно, что три недели назад в течение 9 дней пациент болел «простудой»: сильно болело горло, температура повысилась до 39°С и сохранялась такой 6 дней, была ломота во всем теле. К врачу не обращался, лечился местными средствами (полоскал горло отварами трав) и жаропонижающими препаратами. После снижения температуры до субфебрильных цифр начал снова посещать занятия, несмотря на плохое самочувствие.
Анамнез жизни
* Студент колледжа
* Аллергических реакций на какие-либо препараты нет.
* Наличие туберкулеза, хронических инфекций, сахарного диабета отрицает.
* Травм и операций не было
* Семейный анамнез: у бабушки по линии отцасахарный диабет 1 типа, заболевания сердца в семье отрицает
* Вредные привычки отрицает.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Рост 171 см, вес 64 (ИМТ 21,89). Кожные покровы физиологической окраски, влажные. Температура тела 37,3°С. Тоны сердца ясные, дующий систолический шум верхушечной локализации, связан с I тоном, проводится в левую подмышечную область. ЧСС 115 уд/мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17/мин. Костно-мышечная система: выраженная припухлость и сильная болезненность коленных суставов, кожа над ними гиперемирована. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез не нарушены.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и скоростью оседания эритроцитов, биохимический анализ крови с С-реактивным белком
Общий анализ крови: эритроциты 4,9х1012/л, гемоглобин 138 г/л, лейкоциты 21х109/л (базофилы 2%, эозинофилы 0%, юные 4%, п/я 9%, с/я 61%, лимфоциты 15%, моноциты 9%), тромбоциты 394/л, гематокрит 33,1%, СОЭ 21 мм/час
Биохимический анализ крови: общий белок 76 г/л, мочевина 3 ммоль/л, креатинин 65 мкмоль/л, калий 4,1 ммоль/л, натрий 140 ммоль/л, кальций 2,3 ммоль/л, фибриноген 2 г/л, СРБ 5 г/л (0-5 г/л), холестерин 4,1 ммолт/л, ЛПНП 2,3 ммоль/л, ЛПНП 1,7 ммоль/л, АЛТ 14 ед/л, АСТ 23 ед/л, глюкоза 5,8ммоль/л.
Определение антистрептококковых антител (антистрептолизин О и к ДНКазе)
Найдены антитела к антистрептолизину О и ДНКазе в титре 1:1250 - выше титра референсных значений.
Определение альфа-амилазы
Альфа-амилаза крови в пределах референсных значений
Результаты инструментальных методов обследования
ЭКГ
Синусовый ритм с ЧСС 105 уд/мин, удлинение интервала PQ до 0,21 мс
ЭхоКГ с использованием допплеровского режима
*Заключение:* ФВ 61%, камеры сердца не расширены, признаки вальвулита в виде митральной регургитации второй степени при допплер-ЭхоКГ.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Острая ревматическая лихорадка: кардит, артрит
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ крови с лейкоцитарной формулой искоростью оседания эритроцитов, биохимический анализ крови с С-реактивным белком; определение антистрептококковых антител (антистрептолизин О и к ДНКазе)
- общий анализ крови с лейкоцитарной формулой искоростью оседания эритроцитов, биохимический анализ крови с С-реактивным белком
При остром начале болезни уже в первые дни наблюдают увеличение СОЭ и концентрации CРБ, реже - развитие нейтрофильного лейкоцитоза. Увеличение СОЭ и концентрации CРБ часто сохраняется в течение длительного времени после исчезновения клинических признаков острой ревматической лихорадки.
Учебник «Внутренние болезни» в 2-х томах под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c
глава 43 «Острая ревматическая лихорадка»
(1) - определение антистрептококковых антител (антистрептолизин О и к ДНКазе)
Повышение титров антистрептококковых АТ, таких, как антистрептолизин О, АТ к ДНКазе в титре более 1:250, наблюдают у 80% больных.
Учебник «Внутренние болезни» в 2-х томах под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c, глава 43 «Острая ревматическая лихорадка»
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ЭКГ; эхоКГ с использованием допплеровского режима
- ЭКГ
ЭКГ важна для уточнения характера нарушений ритма.
Учебник «Внутренние болезни» в 2-х томах под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c, глава 43 «Острая ревматическая лихорадка»
(1) - эхоКГ с использованием допплеровского режима
Обязательно проведение ЭхоКГ для оценки анатомической структуры сердца и состояния внутрисердечного кровотока, выявления митральной или аортальной регургитации (как раннего признака вальвулита), а также перикардита.
Учебник «Внутренние болезни» в 2-х томах под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c, глава 43 «Острая ревматическая лихорадка»
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Острая ревматическая лихорадка: кардит, артрит
- Острая ревматическая лихорадка: кардит, артрит
Данные симптомы у пациента наблюдается впервые, что определяет основной диагноз как "Острая ревматическая лихорадка". Ведущими ее симптомами у пациента являются кардит, подтвержденный эхоКГ, и артрит, определенный на основании жалоб и данных объективного осмотра.
Учебник «Внутренние болезни» в 2-х томах под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c, глава 43 «Острая ревматическая лихорадка»
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Джонса, пересмотренные ВОЗ в 1992 году и модифицированные Ассоциацией ревматологов России в 2003 году
- Джонса, пересмотренные ВОЗ в 1992 году и модифицированные Ассоциацией ревматологов России в 2003 году
Наибольшее распространение получили диагностические критерии, разработанные почти одновременно отечественным учёным А.А. Киселем в 1940 г. и американцем Т.Д. Джонсом в 1944 г. В настоящее время для диагностики ревматической лихорадки следует использовать критерии, принятые ВОЗ в 1992 г. и модифицированные Ассоциацией ревматологов России в 2003 г.
Учебник «Внутренние болезни» в 2-х томах под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c, глава 43 «Острая ревматическая лихорадка»
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кардит, артрит
- кардит, артрит
К «большим критериям» при ОРЛ относятся кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные ревматически узелки. У данного пациента при объективном осмотре и на основании жалоб выделяют такие «большие критерии», как кардит и полиартрит.
Учебник «Внутренние болезни» в 2-х томах под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c, глава 43 «Острая ревматическая лихорадка»
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антибактериальных препаратов
- антибактериальных препаратов
Этиотропная терапия направлена на эрадикацию-гемолитического стрептококка группы А из глотки и осуществляется бензилпенициллином в суточной дозе 1,5-4 млн ЕД у подростков и взрослых и 400-600 тыс. ЕД у детей в течение 10 дней с последующим переходом на применение дюрантной формы препарата (бензатинабензилпенициллин). В случаях непереносимости препаратов пенициллина показано назначение одного из антибиотиков из групп макролидов или линкозамидов.
Учебник «Внутренние болезни» в 2-х томах под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c, глава 43 «Острая ревматическая лихорадка»
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бензилпенициллин в суточной дозе 1,5-4 млн ЕД в течение 10 дней с последующим переходом на бензатинабензилпенициллин
- бензилпенициллин в суточной дозе 1,5-4 млн ЕД в течение 10 дней с последующим переходом на бензатинабензилпенициллин
Этиотропная терапия направлена на эрадикацию-гемолитического стрептококка группы А из глотки и осуществляется бензилпенициллином в суточной дозе 1,5-4 млн ЕД у подростков и взрослых и 400-600 тыс. ЕД у детей в течение 10 дней с последующим переходом на применение дюрантной формы препарата (бензатинабензилпенициллин). В случаях непереносимости препаратов пенициллина показано назначение одного из антибиотиков из групп макролидов или линкозамидов.
Учебник «Внутренние болезни» в 2-х томах под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c, глава 43 «Острая ревматическая лихорадка»
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кларитромицин
- кларитромицин
При непереносимости бета-лактамных антибиотиков назначают макролиды (спирамицин, азитромицин, кларитромицин и др.) в стандартных дозах;
Учебник «Внутренние болезни» в 2-х томах под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c, глава 43 «Острая ревматическая лихорадка»
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нестероидный противовоспалительный препарат
- нестероидный противовоспалительный препарат
Патогенетическое лечение острой ревматической лихорадки заключается в применении глюкокортикоидов и нестероидных противовспалительных препаратов. При лечении острой ревматической лихорадки с преимущественным мигрирующим полиартритом или хореей, а также при повторной атаке заболевания на фоне хронических ревматических болезней сердца назначают НПВП - диклофенак в дозе 100-150 мг/сут в течение 2 мес. Это препарат также рассматривается в качестве средства выбора при лечении острой ревматической лихорадки у взрослых.
Учебник «Внутренние болезни» в 2-х томах под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c, глава 43 «Острая ревматическая лихорадка»
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в течение 10 лет
- в течение 10 лет
Длительность вторичной профилактики должна составлять:
* для лиц, перенёсших острую ревматическую лихорадку без кардита, - не менее 5 лет после последней атаки или до достижения 18 лет (по принципу "что дольше");
* в случаях излеченного кардита без формирования порока сердца - не менее 10 лет после последней атаки или до достижения 25 лет (по принципу "что дольше");
* для больных с пороком сердца (в том числе после хирургического лечения) - пожизненно.
Учебник «Внутренние болезни» в 2-х томах под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c, глава 43 «Острая ревматическая лихорадка»
(1)
(2)
(3)
(4)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пожизненно
- пожизненно
Длительность вторичной профилактики должна составлять:
* для лиц, перенёсших острую ревматическую лихорадку без кардита, - не менее 5 лет после последней атаки или до достижения 18 лет (по принципу "что дольше");
* в случаях излеченного кардита без формирования порока сердца - не менее 10 лет после последней атаки или до достижения 25 лет (по принципу "что дольше");
* для больных с пороком сердца (в том числе после хирургического лечения) - пожизненно.
Учебник «Внутренние болезни» в 2-х томах под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c, глава 43 «Острая ревматическая лихорадка»
(1)
(2)
(3)
(4)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: постстрептококковым артритом
- постстрептококковым артритом
Очень трудно отличить ревматическую лихорадку от постстрептококкового реактивного артрита, который может развиваться у подростков и молодых людей после стрептококковой инфекции. В этом случае необходимо тщательное кардиологическое обследование и наблюдение за больными в течение не менее 5 лет.
Учебник «Внутренние болезни» в 2-х томах под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И.
Мартынова - 2010. - 1264 c, глава 43 «Острая ревматическая лихорадка»
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)