Педиатрия (ПП) - кейс 101 — задача № 101

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мальчик 7 лет в сопровождении матери на амбулаторном приеме у врача-педиатра.

Жалобы

Беспокоит рецидивирующая рвота съеденной пищей до 2-3 раз в день, возникающая сразу после еды. При приеме твердой пищи возникает боль за грудиной, отмечаются затруднения при глотании. Избыточная саливация в ночное время – «симптом мокрой подушки». Сниженный аппетит, периодически отказ от приема пищи.

Анамнез заболевания

В течение двух недель у мальчика спонтанно возникали эпизоды рвоты после приема пищи (до 2-3 раз в сутки). Ребенок ест очень медленно, тщательно пережевывая пищу. Мама стала замечать, что ребенку трудно глотать твердую пищу, он вынужден запивать ее водой. На протяжении недели ребенок ест мало и редко, часто отказывается от приема пищи. Во время приема пищи мальчика стали беспокоить неприятные ощущения и боли за грудиной, при больших промежутках между приемами пищи жалуется на ощущение кислого во рту. Последние дни мама отмечает, что после ночного сна у ребенка постоянно мокрая подушка.

Анамнез жизни

Ребенок от II физиологически протекавшей беременности. Роды I срочные, физиологичные. Масса тела при рождении 3300 г, длина 50 см. Оценка по шкале Апгар 9/9 баллов. +
Раннее развитие по возрасту. Грудное вскармливание до 1 мес., затем искусственное. С первых месяцев жизни отмечались проявления атопического дерматита (экзема), поливалентной пищевой аллергии. На первом году жизни вскармливался смесями на основе глубоких гидролизатов белка коровьего молока. Прикорм вводился с 6 месяцев с отставанием сроков. До 3-х лет цельного коровьего молока не получал. Аппетит был сниженный. Рацион питания до 5 лет ограниченный. С 5 лет с началом посещения детского сада и школы рацион питания расширился, но аппетит снижен, часто отказывается от еды, +
Состоит на диспансерном учете у аллерголога по поводу пищевой аллергии и атопического дерматита с первого года жизни. В 5 лет установлен аллергический ринит круглогодичный, до 6 лет получал трансназальные формы топических глюкокортикостероидов, но затем родители самостоятельно перестали их давать. +
Привит в соответствии с Национальным Календарем по индивидуальному графику. +
Перенесенные заболевания: острые респираторные заболевания 1-2 раза в год, часто осложняются обструктивным бронхитом. +
Семейный анамнез отягощен патологий ЖКТ и аллергическими заболеваниями. Мать страдает бронхиальной астмой, атопической, контролируемой, среднетяжелого течения, в анамнезе хронический гастрит. Отца часто беспокоит изжога, отрыжка пищей и жидким кислым содержимым желудка на протяжение нескольких лет (к врачу не обращался, не обследовался, получает самостоятельно симптоматическую терапию антацидными препаратами).

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Положение активное. Рост – 115 см (6,49 перцентиль), масса – 19,2 кг (8,2 перцентиль). Индекс массы тела – 14,5 кг/м2 (22,37 перцентиль). Т=36,5°С ЧСС=87/ мин., ЧД=18/мин. Общая и очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. Менингеальные знаки отрицательные. +
Кожные покровы бледные с явлениями атопического дерматита (лихенификация, папулы, гиперемия) на лице, шее, локтевых сгибах, под коленями, сухие с шелушением и экскориациями. +
Носовое дыхание несколько затруднено. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. +
Перкуторно границы сердечной тупости не расширены. Сердечные тоны ясные, звучные, ритмичные. Артериальное давление – 110/70 мм рт. ст. +
Язык обычной окраски, с выраженным белым налетом у корня, влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии под мечевидным отростком. Печень и селезенка не пальпируются. +
Стул ежедневный или через день, оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное, цвет мочи желтый.