Лечебное дело (ПП) - кейс 218 — задача № 218
Больной В., 53 лет, обратился к кардиологу поликлиники
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной В., 53 лет, обратился к кардиологу поликлиники
Жалобы
на сжимающие, давящие боли за грудиной, иррадиирующие в левое плечо, сопровождающиеся общей слабостью, возникающие при значительном повышении бытовых физических нагрузок - быстром подъеме на 4 этаж, беге, чаще при эмоциональном перенапряжении, купирующиеся в состоянии покоя и при приеме нитроглицерина.
Анамнез заболевания
Указанные жалобы отмечает в течение последних 1,5 лет, однако за медицинской помощью не обращался, не обследовался. По совету матери пробовал принимать нитроглицерин, который быстро купировал боли за грудиной, однако вызывал интенсивные головные боли и чувство прилива крови к лицу, из-за чего пациент отказался от его использования. При болях стал принимать валидол с менее выраженным антиангинальным эффектом. Обратился в поликлинику после внезапной смерти отца в возрасте 77 лет, который в течение более 10 лет предъявлял аналогичные жалобы.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально, служил в армии
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, хронический фарингит, хронический гастрит.
* Наследственность: отец больного страдал ИБС, умер внезапно в возрасте 77 лет
* работает водителем-дальнобойщиком,
* 32 года курит по 20 сигарет в день.
* Сопутствующие заболевания: отрицает
Объективный статус
При осмотре: больной нормостенического телосложения, рост 180 см, вес 102 кг, ИМТ - 31,5 кг/м², окружность талии 104 см. Кожные покровы обычной окраски. Т тела 36,70С. Лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание с жестким оттенком, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные, ритм сердца правильный, шумов нет, ЧСС 86 в мин. Пульс удовлетворительного наполнения, 86 в минуту. АД 130/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10x9x8 см. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| === | Наименование | Нормы |
| Результат | Гемоглобин, г/л | 130,0 - 160,0 |
| 160 | Эритроциты, *1012/л | 4,00 - 5,70 |
| 5,6 | Лейкоциты, *109/л | 4,00 - 9,00 |
| 6,4 | Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 |
| 70 | Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 |
| 23 | Моноциты, % | 2,0 - 10,0 |
| 5 | Эозинофилы, % | 0,0 - 6,0 |
| 2 | Базофилы, % | 0,0 - 1,0 |
| 0 | Тромбоциты, *1012/л | 150,0 - 320,0 |
| 256 | СОЭ по Панченкову, мм/ч | 2 - 20 |
| 4 | === |
Биохимический анализ крови с определением липидного профиля, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, калия, натрия
| === | Показатель | Результат |
| Норма | Белок общий | 77 |
| 63-87 г/л | Креатинин | 92 |
| 44-115 мкмоль/л | Мочевина | 8,1 |
| 2,5-8,3 ммоль/л | Мочевая кислота | 216 |
| 120-430 мкмоль/л. | Холестерин общий | 6,4 |
| 3,3-5, 8 ммоль/л | ЛПНП | 3,4 |
| <3 ммоль/л, <1,8ммоль/л у больных ИБС | ЛПВП | 0,8 |
| >1,2 ммоль/л | Глюкоза | 6,0 |
| 3,5-6,2 ммоль /л | Билирубин общий | 14 |
| 8,49-20,58 мкмоль/л | Билирубин прямой | 4 |
| 2,2-5,1 мкмоль/л | Триглицериды | 1,8 |
| менее 1,7 ммоль/л | АСТ | 28 |
| до 42 Ед/л | АЛТ | 32 |
| до 38 Ед/л | Калий | 4,2 |
| 3,35-5,35 ммоль/л | Натрий | 147 |
| 130-155 ммоль/л | === |
Общий анализ мочи
Относительная плотность 1011, реакция слабо-кислая; белок – 0,03 г/л, глюкоза - отсутствует; эритроциты - 0, лейкоциты 1 - 2 в поле зрения
Определение уровня С-реактивного протеина и ревматоидного фактора
| === | Показатель | Результат |
| Норма | С-реактивный протеин | 1,9 |
| До 5 мг/л | РФ | 11 |
| 0-14 МЕд/л | === |
Результаты инструментальных методов обследования
ЭКГ в 12 отведениях
Эхо-КГ
Аорта не расширена. Створки аортального клапана и стенки аорты уплотнены, расхождение створок полное. Толщина задней стенки и межжелудочковой перегородки 10 мм. Зоны с нарушенной локальной сократимостью не выявлены. ФВ ЛЖ 61%.Патологических потоков нет.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ИБС: стенокардия напряжения I ФК. Ожирение I ст
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; биохимический анализ крови с определением липидного профиля, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, калия, натрия
- клинический анализ крови
Базовое обследование всех пациентов с подозрением на ИБС включает проведение общего анализа крови с определением уровня гемоглобина для исключения анемии, как состояния, усугубляющего симптомы ишемии и ухудшающего течение ИБС.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1) - биохимический анализ крови с определением липидного профиля, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, калия, натрия
Базовое обследование всех пациентов с подозрением на ИБС включает проведение биохимического анализа крови: измерение уровня креатинина с оценкой функции почек, анализ липидного спектра крови натощак, скрининг на потенциальный сахарный диабет 2 типа на основании анализа глюкозы крови натощак и гликозилированного гемоглобина, после начала терапии статинами рекомендуется проведение функциональных печеночных тестов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ЭКГ в 12 отведениях; Эхо-КГ
- ЭКГ в 12 отведениях
Базовое обследование всех пациентов с подозрением на ИБС включает регистрацию ЭКГ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1) - Эхо-КГ
Базовое обследование всех пациентов с подозрением на ИБС включает ЭхоКГ в покое.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ИБС: стенокардия напряжения I ФК. Ожирение I ст.
- ИБС: стенокардия напряжения I ФК. Ожирение I ст.
Болевой синдром в грудной клетке (характер боли, продолжительность, провоцирующие факторы) соответствует критериям стенокардии. Уровень переносимых физических нагрузок – интенсивный, не менялся в течение последних 1,5 лет (больше 1 мес) , что соответствует стабильной стенокардии I ФК. ИМТ - 31,5 кг/м².
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Ожирение, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: очень высокого
- очень высокого
У больных ИБС и другими ССЗ шкалу SCORE для оценки ССР применять не нужно, поскольку эти больные априори относятся к категории очень высокого риска.
Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Национальное общество по изучению атеросклероза, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проб с дозированной физической нагрузкой
- проб с дозированной физической нагрузкой
Т.к. ЭКГ, зарегистрированная в покое, вне болевого приступа, у больного без ИМ в анамнезе может оказаться нормальной, показано проведение пробы с возрастающей физической нагрузкой на тредмиле или велоэргометре с постоянной регистрацией ЧСС и ЭКГ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сердечная недостаточность III-IV ФК (ΝΥΗΑ)
- сердечная недостаточность III-IV ФК (ΝΥΗΑ)
Абсолютными противопоказаниями к проведению теста с ФН являются острая стадия ИМ (в течение 7 дней от его начала), нестабильная стенокардия, острое нарушение мозгового кровообращения, острый тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии, СН III-IV ФК согласно классификации Нью-йоркской ассоциации сердца (ΝΥΗΑ), выраженная легочная недостаточность, лихорадка.
Российские рекомендации «Диагностика и лечение стабильной стенокардии». ВНОК, 2009
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: подъем сегмента ST больше 1 мм
- подъем сегмента ST больше 1 мм
Причины прекращения пробы с нагрузкой:
* Появление симптомов, например, боли в груди, усталости, одышки, боли в ногах, головокружения, головной боли, нарушения координации движений.
* Сочетание симптомов (например, боли) с выраженными изменениями сегмента ST.
Безопасность больного:
* выраженная депрессия сегмента ST (депрессия сегмента ST > 2 мм является относительным показанием; если депрессия сегмента ST составляет > 4 мм, то это является абсолютным показанием к прекращению пробы);
* подъем сегмента ST > 1 мм;
* выраженная аритмия;
* стойкое снижение систолического АД (САД) более чем на 10 мм рт.ст.;
* высокая АГ (САД > 250 мм рт.ст. или диастолическое АД (ДАД) > 115 мм рт.ст.);
* достижение субмаксимальной (75% от максимальной возрастной) ЧСС;
* как мера предосторожности по решению врача.
Российские рекомендации «Диагностика и лечение стабильной стенокардии». ВНОК, 2009
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: комбинированную терапию бета-блокаторам в адекватной дозе, аспирином, статинами
- комбинированную терапию бета-блокаторам в адекватной дозе, аспирином, статинами
С учетом отсутствия адекватного лечения больному с I ФК стенокардии показана антиангинальная терапия (бета-блокатором или брадикардизирующим антагонистом кальция )и назначение препаратов для предотвращения осложнений (антиагреганты, статины).
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 75-100
- 75-100
Отмечена высокая профилактическая эффективность ацетилсалициловой кислоты как в средних (325 мг), так и в малых (75-100 мг) дозах, однако побочные действия (ульцерогенное и геморрагическое) менее выражены у лиц, получающих препарат в низких дозах.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 30
- 30
Основная цель диетотерапии при стабильной ИБС — снижение избыточной массы тела (нормальный ИМТ — 18.5–24.9 кг/м2) и уровня общего холестерина (ОХС) крови. Основные требования к диете: 1) энергетическая ценность до 2000 ккал/сут; 2) содержание ОХС до 300 мг/сут; 3) обеспечение за счет жиров не более 30% энергетической ценности пищи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: <1,4
- <1,4
Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) в максимально переносимой дозировке до достижения целевого уровня ХсЛНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного уровня
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: повышение активности печеночных трансаминаз
- повышение активности печеночных трансаминаз
Побочные эффекты статинов:
* Повышение активности печеночных трансаминаз
* Миопатии
* Рабдомиолиз
Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Национальное общество по изучению атеросклероза, 2020
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)