Лечебное дело - кейс 765 — задача № 765

Пациент 18 лет, студент, в начале учебного года обратился в студенческую поликлинику

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент 18 лет, студент, в начале учебного года обратился в студенческую поликлинику

Жалобы

На общую слабость, ухудшение аппетита, тошноту, двукратную рвоту после приема пищи, дискомфорт и ощущение "тяжести" в эпигастрии и в правом подреберье, темный цвет мочи.

Анамнез заболевания

• Пациент в течение недели амбулаторно лечился по поводу «ОРВИ» в студенческой поликлинике. Заболел остро с повышения температуры до 38,8°С, головной боли, боли в мышцах и суставах, першения в горле. На 5 день болезни температура тела нормализовалась.
• В день предполагаемой выписки на учебу, на фоне нормальной температуры, отметил ухудшение самочувствия: ухудшился аппетит, появились общая слабость, тошнота, рвота после приема пищи, дискомфорт и ощущение "тяжести" в эпигастрии и в правом подреберье. На 5 день потемнела моча, окружающие заметили желтушность склер.

Анамнез жизни

• Студент 2 курса.
• Проживает в общежитии; в комнате 3 человека.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания.
• Вредные привычки: отрицает.
• Парентеральный анамнез не отягощен.
• В июле - августе месяце проживал у родственников в сельской местности, купался в пруду, употреблял в большом количестве овощи и фрукты (нередко в немытом виде). Контакты с больными гепатитом отрицает.

Объективный статус

• Температура тела 36,7°С.
• Кожа и склеры желтушны, сыпи нет.
• Язык влажный, обложен белым налетом.
• Живот мягкий, чувствителен при пальпации в правом подреберье.
• Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, мягко-эластичной консистенции, чувствительна при пальпации. Пальпируется полюс селезенки.
• Моча темная, стул ахоличен.
• АД – 100/60 мм.рт.ст, ЧСС – 60 уд. в мин.

Результаты лабораторных методов обследования

Биохимический анализ крови

===	Наименование	Нормы
Результат	Общий белок	64 - 83 г/л
70	Альбумин	32 - 50 г/л
38	Аланинаминотрансфераза (АлАТ)	до 40 Ед/л
1730	Аспартатаминотрансфераза (АсАТ)	до 40 Ед/л
1310	Щелочная фосфатаза	до 150 Ед/л
220	Гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ)	9-50 Ед/л
98	Билирубин общий	3,0 – 17,1 мкмоль/л
126	Билирубин прямой	0,0 – 3,4 мкмоль/л
75	Глюкоза	3,88 – 5,83 мммоль/л
5,2	Мочевина	2,5 – 8,5 мммоль/л
4,8	Креатинин	53 - 115 мкмоль/л
86	Амилаза	28-100 Ед/л
78	===

Иммуноферментный анализ крови

===	Показатели
Результат	HBs-Ag
Отрицательный	AntiHBcor IgM
Отрицательный	Anti-HAV Ig M
Положительный	Anti-HCV
Отрицательный	===

Протромбиновый индекс

74 %

Определение церулоплазмина сыворотки крови

Церулоплазмин сыворотки крови - 0,45 г/л (норма 0,15 до 0,60 г/л.)

ДНК-диагностика уридинфосфатглюкуронилтрансферазы

Выявлен генотип : UGT1A1 (TA)6/(TA)6 (норма)

Результаты инструментальных методов обследования

УЗИ органов брюшной полости

Печень: толщина правой доли до 131 мм, левой доли до 72 мм, контур ровный, структура паренхимы диффузна изменена, эхогенность повышена. Очаговые изменения не выявлены. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Холедох не расширен, до 5 мм.

Желчный пузырь: размеры – 54*15 мм, полусокращен, содержимое анэхогенное.
Селезенка: размеры 130*57 мм, контур ровный, структура паренхимы однородная, эхогенность средней степени. Очаговые изменения не выявлены.

*Заключение*: Увеличение и умеренные диффузные изменения в паренхиме печени. Увеличение селезенки.

Заключение из исходной задачи