Радиотерапия - кейс 72 — задача № 72
Женщина 48 лет обратилась к врачу-радиотерапевту
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 48 лет обратилась к врачу-радиотерапевту
Жалобы
На контактные кровянистые выделения из половых путей в течение 6 месяцев, боли в поясничной области на протяжении последних 3-х месяцев
Анамнез заболевания
Около 3-х лет назад у пациентки по данным цитологического исследования мазков с шейки матки и цервикального канала была диагностирована дисплазия 2 степени. По данным ПЦР диагностики выявлен ВПЧ 16 тип. Было предложено проведение диагностической биопсии шейки матки с выскабливанием цервикального канала, от которого пациентка отказалась. Противовирусное лечение не проводилось. В течение последних 6 месяцев отмечает контактные кровянистые выделения из половых путей и боли в поясничной области на протяжении последних 3-х месяцев. Обратилась к гинекологу по месту жительства. При гинекологическом осмотре: в зеркалах: шейка матки увеличена в размерах до 5-6 см в диаметре, с экзофитным опухолевым образованием «по типу цветной капусты», исходящее из передней губы шейки матки, с инфильтрацией верхней трети передней стенки влагалища, кровоточит при инструментальном исследовании. При ректо-вагинальном исследовании отмечается увеличение шейки матки во влагалищной части до 5-6 см в диаметре, умеренной плотности, передний свод укорочен. Матка не увеличена, подвижная, безболезненная, придатки с обеих сторон не увеличены. Параметрии справа с инфильтрацией до стенки таза, слева – пришеечный инфильтрат. Ректо-вагинальная перегородка не инфильтрирована. Рекомендована консультация онколога. Выполнена биопсия шейки матки с выскабливанием цервикального канала. Гистологическое заключение: плоскоклеточный неороговевающий рак шейки матки.
Диагноз: рак шейки матки IIIВ стадии, сT3bN1M0.
Обсуждена на консилиуме с участием хирурга-онколога, радиотерапевта, химиотерапевта: хирургическое лечение не показано.
Анамнез жизни
* хронические заболевания: хронический гастрит. Ремиссия.
* не курила и не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имеет;
* аллергоанамнез не отягощен;
* онкологический анамнез отрицает
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, нормостеник. Вес 68 кг, рост 165 см. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, тургор сохранен. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное. ЧДД 16 в мин. Верхушечный точек определяется в 5-ом межреберье +2 см левее среднеключичной линии. Аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные. АД-130/75 мм рт.ст., Ps-76 в мин., d=S, удовлетворительного наполнения и напряжения. Язык чистый, влажный. Живот не увеличен, равномерно участвует в акте дыхания, симметричный, при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Печень, селезенка не увеличены. Пальцевое исследование прямой кишки: пальпаторно опухолевые образования не определяются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
При гинекологическом осмотре: в зеркалах: шейка матки увеличена в размерах до 5-6 см в диаметре, с экзофитным опухолевым образованием «по типу цветной капусты», исходящее из передней губы шейки матки, с инфильтрацией верхней трети передней стенки влагалища, кровоточит при инструментальном исследовании. При ректо-вагинальном исследовании отмечается увеличение шейки матки во влагалищной части до 5-6 см в диаметре, умеренной плотности, передний свод укорочен. Матка не увеличена, подвижная, безболезненная, придатки с обеих сторон не увеличены. Параметрии справа с инфильтрацией до стенки таза, слева – пришеечный инфильтрат. Ректо-вагинальная перегородка не инфильтрирована.
Результаты обследования
УЗИ органов малого таза, брюшной полости, забрюшинных и шейно-надключичной области
При исследовании органов брюшной полости и забрюшинного пространства: печень, селезенка, поджелудочная железа, желчный пузырь - патологии не выявлено. Забрюшинные лимфоузлы не увеличены. При исследовании УЗИ органов малого таза: матка обычной формы, не увеличена 56x42x40 мм, наружный контур, ровный, четкий, миометрий неоднородный. М-эхо 8мм, гиперэхогенной структуры, аваскулярное, дополнительные образования не определяются. Шейка матки: 39х44х60 мм, форма обычная; структура солидная гипоэхогенная, с выраженной патологической васкуляризацией. Практически полностью шейка матки замещена опухолью, размерами 40,5x49x59 мм, форма неправильная, контуры неровные. Слева - инфильтрации параметрия до 5 мм. Справа - признаки параметральной инвазии протяженностью более 2 см, на глубину 18 мм., имеются признаки распространения на стенки влагалища в в/3. Эндоцервикс: не дифференцируется. Цервикальный канал: не расширен. Левый яичник: определяется, размерами – 31х32 мм. Правый яичник: 26х17 мм. Жидкость в позадиматочном пространстве: не выявлена. В правой наружной подвздошной области определяется увеличенный л/у с измененной структурой, с неровным контуром, 28х12 мм. Патологические образования в области малого таза: не выявлены.
*Заключение:* УЗ картина рака шейки матки с инвазией в параметрии Вторично измененный лимфоузел правой подвздошной области.
МРТ малого таза с внутривенным контрастированием
МРТ органов малого таза: шейка матки баллонообразной формы, увеличена в размерах за счет объемного образования, с неровными местами нечеткими контурами, размерами 6,0х4,4х3,9 см, распространяющегося на передний свод влагалища, на переднюю стенку влагалища на протяжении до 3,3 см, в параметрий слева до 0,5 см и справа до 2,0 см. Визуализируются лимфоузлы по ходу наружных подвздошных сосудов размерами до 1,2х2,5 см справа, с участками кистозной перестройки.
*Заключение:* МР картина c-r шейки матки, с распространением на проксимальную часть стенки влагалища, параметрии. Вторично измененный подвздошный лимфатический узел справа.
Ректороманоскопия
Просвет кишки сохранен, тонус нормальный, слизистая розовая, блестящая. Анальный канал без видимых изменений, внутренние геморроидальные узлы не определяются.
Результаты обследования
Уровень онкомаркера SCC в сыворотке крови
2,5 нг/мл (норма 0 – 1,5нг/мл)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: УЗИ органов малого таза, брюшной полости, забрюшинных и шейно-надключичной области; МРТ малого таза с внутривенным контрастированием
- УЗИ органов малого таза, брюшной полости, забрюшинных и шейно-надключичной области
Рекомендуется выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, брюшной полости, забрюшинных и шейно-надключичной области для исключения отдаленного метастазирования.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак шейки матки. МКБ 10: С53. Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года). Стр. 11: 2.4. Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации. Ассоциация онкологов России. Рак шейки матки, 2018 - МРТ малого таза с внутривенным контрастированием
Рекомендуется выполнить МРТ малого таза с внутривенным контрастированием для уточнения объемов распространения опухолевого процесса.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак шейки матки. МКБ 10: С53. Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года). Стр. 12: 2.4. Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации. Ассоциация онкологов России. Рак шейки матки, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уровень онкомаркера SCC в сыворотке крови
- уровень онкомаркера SCC в сыворотке крови
Определение концентрации онкомаркера SCC является фактором прогноза заболевания. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак шейки матки. МКБ 10: С53. Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года). Стр. 11: 2.3. Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации. Ассоциация онкологов России. Рак шейки матки, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: самостоятельной химиолучевой терапией
- самостоятельной химиолучевой терапией
Учитывая распространенность опухолевого процесса рекомендовано проведение самостоятельной химиолучевой терапии.
Режим модификации: цисплатин по 30-40 мг/м2, еженедельно (4-6 введений)
Ссылка на источник:
Стандарты лучевой терапии, 2019г. Каприн А.Д., Костин А.А., Хмелевский Е.В.
Глава 22. Рак шейки матки (Стр. 221, 227. Показания к лучевой терапии)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: подставки под колени, ступни и голову
- подставки под колени, ступни и голову
Пациент лежит на спине, головой к аппарату, руки на груди, без одежды ниже пояса. Методика фиксации: подставки под колени, ступни, под голову
Ссылка на источник:
Стандарты лучевой терапии, 2019 г. Каприн А.Д., Костин А.А., Хмелевский Е.В.
Глава 22. Рак шейки матки (Стр. 222. Методики облучения)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3-5
- 3-5
Процедуру планировочной КТ выполняют на жесткой плоской деке стола, в положении облучения с фиксирующими приспособлениями. При КТ–сканировании толщина срезов и шаг сканирования составляют 5 мм при стандартной ЛТ и 3 мм – при IMRT.
Ссылка на источник:
Стандарты лучевой терапии, 2019 г. Каприн А.Д., Костин А.А., Хмелевский Е.В.
Глава 22. Рак шейки матки (Стр. 222. Методики облучения)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: L3 или мечевидный отросток; середина бедра
- L3 или мечевидный отросток; середина бедра
Процедуру планировочной КТ выполняют на жесткой плоской деке стола, в положении облучения с фиксирующими приспособлениями.
Опорная точка может располагаться в зависимости от конституции пациентке и объема облучения. У нормостеников – на 4-5 см выше пупка по срединной линии живота, у гиперстеников – на уровне лобка по срединной линии таза. Боковые метки соответствуют пересечению «0» скана с произвольной горизонтальной линией лазерного центратора на боковой поверхности тела. Сканирование от L3 или мечевидного отростка до верхней трети бедра.
Ссылка на источник:
Стандарты лучевой терапии, 2019 г. Каприн А.Д., Костин А.А., Хмелевский Е.В.
Глава 22. Рак шейки матки (Стр. 222. Методики облучения)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: на станцию оконтуривания
- на станцию оконтуривания
Полученные данные КТ – топометрии записывают на компакт-диск в формате DICOM или передают в систему планирования и оконтуривания по локальной сети.
Ссылка на истрочник:
Стандарты лучевой терапии, 2019/Каприн А.Д., Костин А.А., Хмелевский Е.В. Глава 22. Рак шейки матки (Стр. 222. Клинико-дозиметрическое планирование)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: только первичную опухоль тела матки
- только первичную опухоль тела матки
Для выделения GTV используют различные методы визуализации: КТ, МРТ, ПЭТ-КТ. При самостоятельной лучевой терапии GTV включает визуализируемую опухоль.
Ссылка на источник:
Стандарты лучевой терапии, 2019 г. Каприн А.Д., Костин А.А., Хмелевский Е.В.
Глава 22. Рак шейки матки (Стр. 223. Клинико-дозиметрическое планирование)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: параметральную клетчатку, регионарные лимфатические узлы с отступом 7 мм вокруг регионарных сосудов
- параметральную клетчатку, регионарные лимфатические узлы с отступом 7 мм вокруг регионарных сосудов
Клинический объем первичной опухоли включает GTV + всю шейку матки, тело матки, параметральную клетчатку, регионарные лимфатические узлы с отступом 7 мм вокруг регионарных сосудов.
Ссылка на источник:
Стандарты лучевой терапии, 2019 г. Каприн А.Д., Костин А.А., Хмелевский Е.В.
Глава 22. Рак шейки матки (Стр. 223. Клинико-дозиметрическое планирование)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 15; 10; 7
- 15; 10; 7
Отступ для планируемого объема опухоли PTV 1 (CTV1+ 15 мм), PTV 2 (CTV2+ 10 мм), PTV 3 (CTV3+ 7 мм).
Ссылка на источник:
Стандарты лучевой терапии, 2019 г. Каприн А.Д., Костин А.А., Хмелевский Е.В. Глава 22. Рак шейки матки (Стр. 223. Клинико-дозиметрическое планирование)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1,8-2, 80-90, 55-60
- 1,8-2, 80-90, 55-60
При самостоятельной дистанционной лучевой терапии на первичный очаг рекомендуемые РОД 1,8 – 2 Гр; СОД на первичную опухоль – 80 - 90 Гр На регионарные зоны рекомендуемые РОД: 1,8-2 Гр до СОД 55-60 Гр.
Ссылка на источник:
Стандарты лучевой терапии, 2019 г. Каприн А.Д., Костин А.А., Хмелевский Е.В.
Глава 22. Рак шейки матки (Стр. 225. Клинико-дозиметрическое планирование)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 90
- 90
Максимально допустимые дозы на критические органы в соответствии с параметрами оптимизации Quantec. Максимально допустимая доза на мочевой пузырь в соответствии с параметрами оптимизации Quantec составляет 90Гр.
Ссылка на источник:
Стандарты лучевой терапии, 2019/Каприн А.Д., Костин А.А., Хмелевский Е.В. Глава 23. Рак тела матки (Стр. 233. Максимально допустимые дозы на критические органы. Табл.22.1 Максимально допустимые дозы на критические органы в соответствии с параметрами оптимизации Quantec)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)