Анестезиология-реаниматология - кейс 134 — задача № 134

Правильный ответ: системную токсичность местными анестетиками

• системную токсичность местными анестетиками

  Системная токсичность местным анестетиком может проявляться нейротоксическим или кардиотоксическим действием или же их сочетанием.
  
  Нейротоксическое действие: неспецифические признаки (металлический вкус, нечувствительность вокруг рта, диплопия, звон в ушах, головокружение); возбуждение (беспокойство, смятение, подергивание мышц, судороги); депрессия (сонливость, оглушение, кома или апноэ); быстрая потеря сознания с развитием тонико-клонических судорог или без.
  
  Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017
  
  (1)

Правильные ответы: кардиотоксическим; нейротоксическим

• кардиотоксическим

  Системная токсичность местным анестетиком может проявляться нейротоксическим или кардиотоксическим действием или же их сочетанием.
  
  Кардиотоксическое действие: нарушения ритма сердца: тахикардия; брадикардия, вплоть до асистолии; нарушения проводимости с расширением QRS-комплекса; другие варианты желудочковых аритмий (желудочковая тахикардия, пируэтные экстрасистолы, часто переходящие в фибрилляцию желудочков или асистолию); сердечно-сосудистый коллапс, связанный со снижением сократимости миокарда.
  
  Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017
  
  (1)

• нейротоксическим

  Системная токсичность местным анестетиком может проявляться нейротоксическим или кардиотоксическим действием или же их сочетанием.
  
  Нейротоксическое действие: неспецифические признаки (металлический вкус, нечувствительность вокруг рта, диплопия, звон в ушах, головокружение); возбуждение (беспокойство, смятение, подергивание мышц, судороги); депрессия (сонливость, оглушение, кома или апноэ); быстрая потеря сознания с развитием тонико-клонических судорог или без.
  
  Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017
  
  (1)

Правильный ответ: неспецифической блокадой натриевых каналов

• неспецифической блокадой натриевых каналов

  Системная токсичность местных анестетиков связана с неспецифической блокадой натриевых каналов. Чем больше мощность местного анестетика, тем сильнее он тормозит проводимость в сердце. Соответственно бупивакаин будет блокировать натриевые каналы мощнее и дольше чем лидокаин. Но при высоких плазменных концентрациях все местные анестетики способны вызвать тяжелую депрессию миокарда.
  
  Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017
  
  (1)

Правильный ответ: 1

• 1

  Сроки развития системной токсичности местных анестетиков
  
  < 60 сек - внутрисосудистое введение местного анестетика
  
  1-5 мин – частичное внутрисосудистое введение местного анестетика
  
  15 мин - введение потенциально токсической дозы местного анестетика для периферической регионарной анестезии (максимальной разовой дозы).
  
  Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017
  
  (1)

Правильный ответ: обеспечить проходимость дыхательных путей и подачу 100% кислорода.

• обеспечить проходимость дыхательных путей и подачу 100% кислорода.

  Терапия системной токсичности местными анестетиками зависит от ее интенсивности. Последовательность действий начинается с общепринятых рекомендаций по интенсивной терапии критических состояний. Обеспечивают проходимость верхних дыхательных путей, подачу 100 % кислорода и адекватную вентиляцию легких, поскольку судорожный порог снижается на фоне метаболического ацидоза и увеличенного рСО2; кроме того, ацидоз усиливает кардиотоксический эффект местных анестетиков.
  
  Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017
  
  (1)

Правильный ответ: диазепам

• диазепам

  При возникновении судорог препаратами выбора являются бензодиазепины. Использование пропофола или натрия тиопентала, обладающих кардиодепрессивным эффектом, может потенцировать токсические эффекты, и рекомендуется только в случае недоступности бензодиазепинов.
  
  Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017
  
  (1)

Правильный ответ: применить миорелаксанты и интубацию трахеи

• применить миорелаксанты и интубацию трахеи

  При возникновении судорог препаратами выбора являются бензодиазепины. При неэффективности – мышечные релаксанты и интубация трахеи.
  
  Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017
  
  (1)

Правильный ответ: 5-10

• 5-10

  В случае остановки сердечной деятельности - сердечно-легочная реанимация, которая при остановке кровообращения, вызванной системной токсичностью местного анестетика имеет свои особенности. Поддержку гемодинамики нужно проводить низкими дозами адреналина в/в; болюс адреналина должен быть ограничен 5-10 мкг/кг чтоб избежать желудочковой тахикардии и фибрилляции.
  
  Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017
  
  (1)

Правильный ответ: вазопрессина

• вазопрессина

  Следует избегать использования вазопрессина, блокаторов кальциевых каналов, бета-блокаторов или лидокаина.
  
  Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017
  
  (1)

Правильный ответ: связывает местный анестетик плазмы крови

• связывает местный анестетик плазмы крови

  Для увеличения эффективности реанимационных мероприятий следует использовать жировую эмульсию, причем пропофол нельзя рассматривать в качестве замены жировой эмульсии.
  
  Существуют два основных механизма «липидного спасения»:
  
  1. «Липидное вымывание» – местный анестетик плазмы крови связывается с липидом, в результате чего концентрация свободного местного анестетика в плазме снижается, а часть анестетика, фиксированного к цитоплазматической мембране по градиенту концентраций, отсоединяется от мембраны миокардиоцита и переходит в плазму крови, где связывается молекулами липида.
  
  2. Липид как энергетический субстрат для митохондрий сердца. Жировая эмульсия устраняет вызванное токсическим действием местного анестетика торможение транспорта жирных кислот в митохондриях, способствуя восстановлению синтеза АТФ.
  
  Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017
  
  (1)

Правильный ответ: 10

• 10

  Для интенсивной терапии используют 20% раствор жировой эмульсии. Максимальная рекомендуемая доза 20 % липидной эмульсии - 10 мл/кг.
  
  Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017
  
  (1)

Правильный ответ: 12

• 12

  После выявления любых признаков системной токсичности местными анестетиками необходим пролонгированный мониторинг (местный анестетик может долго выходить из тканевых депо, описаны рецидивы токсических реакций, поэтому необходимо наблюдение в течение как минимум 12 часов), поскольку угнетение сердечно-сосудистой системы, обусловленное местным анестетиком, может сохраняться и рецидивировать после лечения.
  
  Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017
  
  (1)