Терапия - кейс 774 — задача № 774
Больной И., 60 лет, доставлен бригадой СМП в кардиологическое отделение многопрофильного стационара
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной И., 60 лет, доставлен бригадой СМП в кардиологическое отделение многопрофильного стационара
Жалобы
* на одышку, возникающую при минимальной физической нагрузке, в т.ч. приступы пароксизмальной ночной одышки;
* слабость, повышенную утомляемость;
* массивные отеки нижних конечностей с мацерацией кожных покровов и лимфореей, отек мошонки, передней брюшной стенки;
* увеличение размеров живота, дискомфорт в правом подреберье;
* учащенное сердцебиение;
* уменьшение количества выделяемой мочи.
Анамнез заболевания
Около 18 лет страдает гипертонической болезнью с максимальным АД 170/110 мм рт.ст. Чувствует себя удовлетворительно при АД 130/80 мм рт.ст. Два года назад впервые возник приступ интенсивных загрудинных болей, продолжавшихся более 6 ч. и сопровождавшихся нарастающей одышкой. Пациент, находившийся в это время за городом, не мог обратиться за медицинской помощью, самостоятельно принимал нитроглицерин, несколько уменьшавший интенсивность болевого синдрома, но полностью его не купировавший. Лишь на 2-е сутки заболевания был доставлен в стационар, где был диагностирован острый передне-распространенный инфаркт миокарда, получал консервативное лечение.
Постинфарктный период осложнился формированием постинфарктной аневризмы со снижением ФВ ЛЖ до 25%. После выписки наблюдался кардиологом, назначенные в стационаре препараты (периндоприл 10 мг, бисопролол 10 мг/сут., верошпирон 25 мг/сут., торасемид 5 мг, аторвастатин 20 мг/сут., аспирин 75 мг) принимал регулярно, несмотря на это периодически возникали эпизоды усиления одышки и нарастания отечного синдрома, требовавшие повторных госпитализаций и усиления диуретической терапии за счет внутривенного введения препаратов. Последняя госпитализация 2 месяца назад. Первое время после выписки чувствовал себя удовлетворительно, однако в течение последнего месяца стала постепенно нарастать одышка, снизилась толерантность к нагрузкам, увеличились явления отечно-асцитического синдрома. Причиной вызова бригады СМП стал продолжительный приступ инспираторной одышки, возникший в ночное время.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально, в юности занимался спортом, к.м.с. по футболу.
* Работал тренером в спортивной школе. После инфаркта - на пенсии по инвалидности II гр.
* Вредные привычки: отрицает.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Семейный анамнез: точно неизвестен.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 176 см, вес 80 кг, ИМТ= 25,8 кг/м2. Кожные покровы бледные, влажные. Симметричные массивные отеки стоп, голеней, задней поверхности бедер, передней брюшной стенки (феномен апельсиновой корки), поясницы. На коже передней поверхности нижней и средней третей голеней мацерации и лимфорея. T тела 36,60С. Грудная клетка бочкообразной формы, симметричная. ЧДД 26 в минуту, Sat 88%. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется коробочный звук, в нижних отделах обоих легких притупление перкуторного звука, справа ниже уровня VIII ребра – тупой звук. При аускультации над легкими выслушивается жесткое дыхание, в нижних отделах на фоне ослабленного дыхания – влажные мелкопузырчатые хрипы. При пальпации области сердца определяется сердечный толчок, определяется парадоксальное систолическое выбухание в области верхушки левого желудочка. Границы относительной тупости сердца: правая - по правому краю грудины, левая - в V межреберье на 1 см кнаружи от передне-подмышечной линии, верхняя – по верхнему краю III ребра. При аускультации сердца тоны глухие, выслушивается систолический шум на верхушке и протодиастолический ритм галопа. ЧСС - 105 ударов в минуту. АД - 130/90 мм рт.ст. Живот увеличен в размерах за счет асцита, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 14x12x10 см, ее плотноватый край пальпируется на 5 см ниже края реберной дуги. Почки не пальпируются.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение натрийуретических пептидов; биохимический анализ крови; клинический анализ крови; общий анализ мочи
- определение натрийуретических пептидов
Всем пациентам с предполагаемым диагнозом ХСН рекомендуется исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) или N-концевого пропептида натрийуретического гормона (В-типа) (NT-proBNP) в крови.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1) - биохимический анализ крови
Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется проведение биохимического анализа крови: исследование уровня натрия и калия в крови, уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (расчетный показатель), уровня общего белка и альбумина в крови, уровня глюкозы в крови, уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеидов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1) - клинический анализ крови
Всем пациентам с ХСН рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита) в динамике в стационаре и/или амбулаторно.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1) - общий анализ мочи
Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ЭКГ в покое; Эхо-КГ
- ЭКГ в покое
Всем пациентам c ХСН рекомендуется выполнение 12-канальной электрокардиографии (регистрация электрокардиограммы) (ЭКГ) с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС), морфологии и продолжительности комплекса QRS, наличия нарушений атрриовентрикулярной и желудочковой проводимости (БЛНПГ, блокады правой ножки пучка Гиса), рубцового поражения миокарда, гипертрофии миокарда). Диагноз ХСН маловероятен при наличии абсолютно нормальной ЭКГ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1) - Эхо-КГ
Всем пациентам с подозрением на СН рекомендуется эхокардиография (ЭхоКГ) для оценки структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа СН.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ИБС: постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда двухлетней давности) с формированием хронической аневризмы сердца. Гипертоническая болезнь III стадии, медикаментозно контролируемая, риск ССО очень высокий. ХСН с низкой ФВ ЛЖ 22%, 2 стадии РКО, IV ФК NYHA. Гидроперикард. Асцит. Анасарка. Приступы сердечной астмы. Железодефицитная анемия легкой степени. ХБП с3а.
- ИБС: постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда двухлетней давности) с формированием хронической аневризмы сердца. Гипертоническая болезнь III стадии, медикаментозно контролируемая, риск ССО очень высокий. ХСН с низкой ФВ ЛЖ 22%, 2 стадии РКО, IV ФК NYHA. Гидроперикард. Асцит. Анасарка. Приступы сердечной астмы. Железодефицитная анемия легкой степени. ХБП с3а.
У больного имеются анамнестические данные о перенесенном инфаркте миокарда, осложнившемся развитием хронической аневризмы, что подтверждается результатами Эхо-КГ.
Анамнез предшествующей АГ (с учетом типичного возраста начала заболевания, ФР, наиболее вероятна гипертоническая болезнь), очень высокого риска, т.к. имеются ассоциированные клинические состояния – ИБС и ХСН с низкой ФВ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Выраженные застойные явления по обоим кругам кровообращения, потребность в повторных госпитализациях соответствуют 2 стадии РКО.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгенография легких
- рентгенография легких
Выполнение прицельной рентгенографии органов грудной клетки пациентам с СН рекомендуется для выявления альтернативных заболеваний легких, выявления нарушений легочной гемодинамики; выявления кардиомегалии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: внутривенного; петлевых диуретиков (торасемид, фуросемид)
- внутривенного; петлевых диуретиков (торасемид, фуросемид)
Пациентам с ОДСН и признаками накопления жидкости (перегрузки жидкостью), не имеющих выраженной артериальной гипотонии и признаков гипоперфузии, для улучшения клинического состояния рекомендуется скорейшее внутривенное введение петлевых диуретиков.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нитратов
- нитратов
У пациентов с ОДСН с САД >110 мм рт.ст, не имеющих признаков гипоперфузии, для облегчения симптомов (прежде всего одышки) и уменьшения застоя в легких может быть рекомендовано внутривенное введение периферических вазодилататоров.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: респираторную поддержку
- респираторную поддержку
У пациентов с ОДСН при насыщении крови кислородом <90% (по данным пульсовой оксиметрии или при определении данного показателя в артериальной крови) для улучшения клинических исходов рекомендована оксигенотерапия.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначении антикоагулянтов
- назначении антикоагулянтов
Пациентам с ОДСН, не получающим терапию антикоагулянтами по другим показаниям и не имеющих противопоказаний к такому лечению рекомендуется применение гепарина, низкомолекулярных гепаринов или синтетического полисахарида фондапаринукса натрия для профилактики тромбоэмболических осложнений
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Показания доя применения оральных антикоагулянтов (антагонистов витамина К): Профилактика и лечение венозного тромбоза и ТЭЛА; профилактика и лечение артериальных тромбоэмболий у больных из группы высокого риска (протезы клапанов сердца, клапанные пороки сердца, ФП, потенциально эмбологенный тромб в полости ЛЖ); профилактика тромботических осложнений при коронарной болезни сердца; профилактика тромбозов при антифосфолипидном синдроме.
Шляхто, Е. В. Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. В. Шляхто. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-7537-9.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уменьшении дозы диуретиков
- уменьшении дозы диуретиков
В случае развития гипотонии и/или нарушения функции почек до достижения пациентом эуволемического состояния, необходимо уменьшить интенсивность дегидратации, но поддерживая при этом ее эффективность. При сохранении симптомов гипотонии - провести коррекцию сопутствующей терапии (дозы иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрил, β-АБ).
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инициации терапии валсартаном-сакубитрилом вместо периндоприла
- инициации терапии валсартаном-сакубитрилом вместо периндоприла
Инициация терапии валсартаном+сакубитрилом** вместо иАПФ/АРА рекомендуется у пациентов с ХСНнФВ, госпитализированных по причине декомпенсации ХСН, после стабилизации параметров гемодинамики для дальнейшего снижения риска госпитализаций из-за ХСН и смерти.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: трансплантация сердца
- трансплантация сердца
Ортотопическая ТС является эффективным методом лечения терминальной СН, позволяющим значительно улучшить выживаемость, качество жизни, переносимость физической нагрузки и восстановить трудоспособность больных. В настоящее время, несмотря на эффективность современной медикаментозной терапии, а также методов реваскуляризации и ресинхронизации миокарда, примерно 5% больных тяжелой СН нуждаются в трансплантации сердца.
Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание / Шляхто Е. В. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-4876-2
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: железа карбоксимальтозата; внутривенно
- железа карбоксимальтозата; внутривенно
Внутривенное введение железа карбоксимальтозата** рекомендуется симптомным пациентам с ХСН и ФВ ЛЖ <50%, недавно госпитализированым по поводу СН и дефицитом железа (сывороточный ферритин <100 мкг/л, или уровень ферритина в диапазоне 100-299 мкг/л при уровне сатурации трансферина <20%) с целью уменьшения риска госпитализаций в связи с ХСН.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Пероральные препараты железа при лечении анемии при ХСН неэффективны. Определенное улучшение симптоматики отмечается при использовании внутривенных форм, в частности железа карбоксимальтозат.
(2)
У пациентов с ХСН не рекомендуется назначение препаратов эритропоэтина (эпоэтин альфа) для лечения анемии, так как не улучшает клинические исходы, но увеличивает частоту тромбоэмболических событий.
(3)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)