Лечебное дело - кейс 3 — задача № 3

К фельдшеру ФАП на прием обратились родители с 4-х летним мальчиком в связи с острым заболеванием.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

К фельдшеру ФАП на прием обратились родители с 4-х летним мальчиком в связи с острым заболеванием.

Жалобы

На повышение температуры до 37,8°С, сухой кашель, небольшой насморк.

Анамнез заболевания

* Заболел остро 5 дней назад, когда появилось чихание, повысилась температура до 37,5°С, отмечалось снижение аппетита. Вечером 2-го дня заболевания, присоединился сухой кашель, появились слизистые выделения из носовых ходов, ночью наблюдалась температура 38,8°С. Утром 3-го дня заболевания, температура нормализовалась, самочувствие улучшилось, сохранялся кашель, отделяемое из носа. Накануне приема, вечером, вновь подъём температуры до 38,5°С, кашель усилился, стал надсадным.
* Мальчик посещает ДДО, где были подобные случаи заболевания у детей.
* Родители самостоятельно давали ребенку жаропонижающее (нурофен), противовирусный препарат (кагоцел), спрей в горло (мирамистин).

Анамнез жизни

* Мальчик от 1 беременности, протекавшей без особенностей, срочных родов. Родился с массой тела 3370 гр, ростом 52 см, с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов.

* На грудном вскармливании до 18 месяцев. Рос и развивался соответственно возрасту.

* Вакцинирован соответственно возрасту.

* Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ, энтеровирусная инфекция.

* Наследственность: не отягощена. Аллергологический анамнез: пищевая аллергия на цитрусовые, шоколад.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Вес 16 кг, рост 89 см. Температура 37,8°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные. Зев: гиперемия и отёчность задней стенки глотки. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Носовое дыхание затруднено, из носовых ходов слизистые выделения. Грудная клетка – правильной формы. Над поверхностью легких перкуторный звук ясный легочный, дыхание везикулярное, выслушиваются с обеих сторон рассеянные сухие хрипы, ЧДД 30 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 106 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Физиологические отправления не нарушены.

Результаты лабораторного метода обследования

Общий клинический анализ крови

Наименование (ед.изм Раздел лабораторная диагностика.)	Нормы	Результат
Гемоглобин, г\л	110,0 - 145,0	118,0
Гематокрит, %	30,0 - 45,0	35,90
Лейкоциты, 10х9\л	4,50 - 13,00	14,60
Эритроциты, 10х12\л	3,8 - 5,5	4,5
Тромбоциты, 10х9\л	160,0 - 380,0	320,0
Ср.объем эритроцита, фл	75,0 - 95,0	89,1
Ср.содерж.гемоглобина, пг	30,0 - 38,0	33,6
Ср.конц.гемоглобина, г\л	330 - 360	342
Палочкоядерные,%	0,5 - 6	8
Лимфоциты, %	22,0 - 50,0	26,0
Моноциты, %	2,0 - 10,0	2,0
Нейтрофилы, %	40,0 - 65,0	62,0
Эозинофилы,%	1,0 - 5,0	2,0
Базофилы,%	0,0 - 1,0	0,0
СОЭ , мм\ч	4 - 12	12

Определение уровня общего белка

68 г/л (N – 62-85 г/л)

Результаты инструментального метода обследования

Рентгенография органов грудной клетки

Теней инфильтративного характера не выявлено

Заключение из исходной задачи