Акушерство и гинекология - кейс 84 — задача № 84
У беременной 31 года после рождения ребенка в течении 30 минут не произошло выделения последа
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
У беременной 31 года после рождения ребенка в течении 30 минут не произошло выделения последа
Жалобы
Активно не предъявляет
Анамнез заболевания
30 минут назад произошли вторые самопроизвольные своевременные роды живым доношенным мальчиком весом 3500 гр., длиной 53 см с оценкой по АПГАР 8/9 баллов. После первых родов 3 года назад был разрыв промежности II степени и послеродовый эндометрит.
Анамнез жизни
из детских инфекций – ветряная оспа и краснуха
из хронических заболеваний – анемия, хронический тонзиллит
Гинекологические заболевания:
Хронический аднексит
Акушерский анамнез:
I беременность – 40 недель – самопроизвольные своевременные роды, осложнившиеся разрывом промежности II степени и послеродовым эндометритом (находилась на стационарном лечении).
II беременность – данная, наступила самопроизвольно
Объективный статус
Состояние пациентки удовлетворительное. Головной боли нет, зрение ясное. Пульс 78, АД правая рука - 110/70 мм рт. ст., левая рука - 115/75 мм рт. ст. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные. Живот увеличен за счет послеродовой матки, безболезненный при пальпации. Моча выведена катетером.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Параметр|Результат|Ед | Норма | Лейкоциты / | 8.5|109/L|3,8 - 9,7 |
| Эритроциты / | 4.38|1012/L|3,8 - 4,7 | Гемоглобин / | 106|g/L|117 - 145 |
| Гематокрит / | 0.33|L/L|0,34 - 0,45 | Средний объём эритроцита / | 84.2|fL|78 - 100 |
| Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците / | 28.5|pg|27 - 34 | Средняя концентрация гемоглобина в эритроците / | 33.9|g/dL|31 - 37 |
| Анизоцитоз эритроцитов SD / | 41.3|fL|35,1 - 46,3 | Анизоцитоз эритроцитов CV / | 13.6|%|11,5 - 14,5 |
| Тромбоциты / | 194|109/L|150 - 400 | Анизоцитоз тромбоцитов / | 15.4|fL|5 - 30 |
| Средний объём тромбоцита / | 11.9|fL|9,4 - 12,3 | Platelet-Large Cell Ratio / | 37.9|%|13 - 43 |
| Тромбокрит / | 0.23|%|0,1 - 0,4 | Незрел. гран. (отн) / | 0.2|%|0 - 0,9 |
| Нейтрофилы (отн) / | 81.6|%|42 - 75 | Лимфоциты (отн) / | 11.8|%|18 - 42 |
| Моноциты (отн) / | 5.6|%|2 - 11 | Эозинофилы (отн) / | 0.7|%|0 - 5 |
| Базофилы (отн) / | 0.3|%|0 - 1 | Незрел. гран. (абс) / | 0.02|109/L|0 - 0,1 |
| Нейтрофилы (абс) / | 9.60|109/L|1,8 - 7,7 | Лимфоциты (абс) / | 1.39|109/L|1 - 4 |
| Моноциты (абс) / | 0.66|109/L|0,09 - 0,8 | Эозинофилы (абс) / | 0.08|109/L|0,03 - 0,45 |
| Базофилы (абс) / | 0.03|109/L|0 - 0,15 |
Биохимический анализ крови
| Параметр|Значение|Ед. | Норма | Общий | 65.1|г/л|62 - 83 |
| Глюкоза (в | 5.0|ммоль/л|3,9 - 6,4 | Мочевина|4.0|ммоль/л|1,7 - 8,3 | Креатинин|63.1|мкмоль/л|53 - 97 |
| Билирубин | 7.8|мкмоль/л|3,4 - 21 | Билирубин | 1.9|мкмоль/л|0 - 5,5 |
| АЛТ|13.4|Ед/л|0 - 40 | АСТ|17.6|Ед/л|0 - 40 | Щелочная | 72.0|Ед/л|30 - 120 |
| ЛДГ|379.2|Ед/л|207 - 414 |
Гемостазиограмма, определение свертывания крови – это метод ЛИ-Уайта, «прикроватный тест»
Удлинение времени свертывания крови (время свертывания
в модификации метода Ли-Уайта > 7 мин).
Анализ мочи по Нечипоренко
| Параметр|Значение|Норма | Лейкоциты|2500|до 4000 | Эритроциты|700|до 1000 | Реакция |
| кислая| | Бактерии|не | не обнаружены | Цилиндры|не |
| не обнаружены |
Исследование общего анализа мочи
| Параметр|Значение|Норма | Цвет|Желтый|Соломенно-желтый | Удельный |
| 1023|1010-1025 | pH | 6,0|6,0-6,5 |
| Белок|-|Следы | Сахар|-|Отрицательно |
Результаты инструментальных методов обследования
Определение признака Альфельда
*ЗАКЛЮЧЕНИЕ:* нет удлинения наружного отрезка пуповины.
Определение признака Чукалова-Кюстнера
*ЗАКЛЮЧЕНИЕ:* пуповина втягивается во влагалище.
Результаты мануального метода обследования
Определение признака Шредера
Признак Шредера отрицательный. Матка округлая, располагается по центру живота, ее дно – на уровне пупка.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Третий период родов. Полное плотное прикрепление плаценты
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; биохимический анализ крови; гемостазиограмма, определение свертывания крови – это метод ЛИ-Уайта, «прикроватный тест»
- клинический анализ крови
Развернутый анализ крови входит в стандарт обследования при данном заболевании.
(Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 марта 2019 «ПРОФИЛАКТИКА, АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ, АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ» стр. 13)
Клинические рекомендации "Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях", 2019 г.
(1) - биохимический анализ крови
Для выявления нарушений почечной и печёночной функций.
(Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 марта 2019 «ПРОФИЛАКТИКА, АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ, АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ» стр. 13)
Клинические рекомендации "Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях", 2019 г.
(1) - гемостазиограмма, определение свертывания крови – это метод ЛИ-Уайта, «прикроватный тест»
Определение показателей свертывания крови для возможной коррекции у пациенток с нарушением свертывающей системы.
(Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 марта 2019 «ПРОФИЛАКТИКА, АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ, АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ» стр. 13)
Клинические рекомендации "Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях", 2019 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение признака Чукалова-Кюстнера; определение признака Альфельда
- определение признака Чукалова-Кюстнера
После отделения плаценты от стенок матки послед опускается в нижний сегмент матки и при надавливании ребром ладони на матку над лонным сочленением пуповина не втягивается во влагалище.
Акушерство: Национальное руководство /Под ред. Г.М.Савельевой, Г.Т.Сухих, В.Н.Серова, В.Е.Радзинского. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018., стр. 869
(1) - определение признака Альфельда
После отделения плаценты от стенок матки послед опускается в нижний сегмент матки, что приводит к удлинению наружного отрезка пуповины. Зажим, наложенный на пуповину на уровне половой щели, опускается на 10-12 см.
Акушерство: Национальное руководство /Под ред. Г.М.Савельевой, Г.Т.Сухих, В.Н.Серова, В.Е.Радзинского. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018., стр. 869
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Шредера
- Шредера
После рождения ребенка матка становится округлой и располагается по центру живота, а ее дно – на уровне пупка. После отделения последа матка вытягивается и сужается, ее дно определяется выше пупка, часто оно отклоняется вправо.
Акушерство: Национальное руководство/Под ред. Г.М.Савельевой, Г.Т.Сухих, В.Н.Серова, В.Е.Радзинского. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018., стр. 869.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: врастанием плаценты в миометрий
- врастанием плаценты в миометрий
Если у беременной нет признаков отделения плаценты и наружного кровотечения следует выполнить УЗИ для исключения возможного врастания плаценты во время и возможности ее ручного отделения в послеродовом периоде.
Акушерство: Национальное руководство /Под ред. Г.М.Савельевой, Г.Т.Сухих, В.Н.Серова, В.Е.Радзинского. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018., стр. 869.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Полное плотное прикрепление плаценты
- Полное плотное прикрепление плаценты
Отсутствие признаков отделения плаценты (Альфельда и Чукалова-Кюстнера) в течении 30 минут и наружного маточного кровотечения.
(Акушерство: Национальное руководство/ Под ред. Г.М.Савельевой, Г.Т.Сухих, В.Н.Серова, В.Е.Радзинского. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018., стр. 859.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 марта 2019 «ПРОФИЛАКТИКА, АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ, АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ» стр. 9-10).
Клинические рекомендации "Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях", 2019 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ручного отделения плаценты
- ручного отделения плаценты
При ручном отделении плаценты при физиологическом и плотном прикреплении плаценты (placenta adherens), ущемлении, как правило, можно рукой удалить все доли плаценты.
Акушерство: Национальное руководство /Под ред. Г.М.Савельевой, Г.Т.Сухих, В.Н.Серова, В.Е.Радзинского. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018., стр. 869.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: родильном отделении
- родильном отделении
Ручное отделение плаценты и выделение последа проводится в условиях родильного отделения под внутривенным наркозом и при наличии мониторирования.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 марта 2019 «ПРОФИЛАКТИКА, АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ, АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ» стр. 9-10).
Клинические рекомендации "Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях", 2019 г.
(1)
Акушерство: Национальное руководство /Под ред. Г.М.Савельевой, Г.Т.Сухих, В.Н.Серова, В.Е.Радзинского. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018., стр. 868-869
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ручном отделении плаценты и выделении последа
- ручном отделении плаценты и выделении последа
При ручном отделении плаценты при физиологическом и плотном прикреплении плаценты (placenta adherens), ущемлении, как правило, можно рукой удалить все доли плаценты.
Акушерство: Национальное руководство /Под ред. Г.М.Савельевой, Г.Т.Сухих, В.Н.Серова, В.Е.Радзинского. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018., стр. 869.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: внутривенный наркоз
- внутривенный наркоз
Ручное отделение плаценты и выделение последы проводится в условиях родильного отделения под внутривенным наркозом и при наличии мониторирования.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 марта 2019 «ПРОФИЛАКТИКА, АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ, АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ» стр. 9-10).
Клинические рекомендации "Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях", 2019 г.
(1)
Акушерство: Национальное руководство /Под ред. Г.М.Савельевой, Г.Т.Сухих, В.Н.Серова, В.Е.Радзинского. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018., стр. 868-869
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кристаллоидов
- кристаллоидов
При внутривенном наркозе с целью коррекции гиповолемии проводится инфузия кристаллоидов.
Акушерство: Национальное руководство /Под ред. Г.М.Савельевой, Г.Т.Сухих, В.Н.Серова, В.Е.Радзинского. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018., стр. 868-869
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: вводятся 1 раз
- вводятся 1 раз
В ходе проведения операции ручного отделения плаценты и выделения после показана однократная периоперационная антибактериальная профилактика.
Клинический протокол «Септические осложнения в акушерстве» 2017 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
После ручного отделения плаценты и выделения плаценты родильница подлежит переводу в послеродовое отделение через 2 часа.
Акушерство: Национальное руководство /Под ред. Г.М.Савельевой, Г.Т.Сухих, В.Н.Серова, В.Е.Радзинского. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018., стр. 869
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)