Терапия - кейс 309 — задача № 309

Больная 19 лет обратилась в поликлинику

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больная 19 лет обратилась в поликлинику

Жалобы

На сильные боли в поясничной области справа, учащенное болезненное мочеиспускание, повышение температуры тела до 38-38,5°С с ознобом.

Анамнез заболевания

Неделю назад после переохлаждения отметила появление учащенного болезненного мочеиспускания, выделение мутной мочи с неприятным запахом, «тянущих» болей внизу живота. Самостоятельно принимала фитопрепараты без положительного эффекта. 3 дня назад отметила повышение температуры тела до 38,5°С с ознобом, боли в правой поясничной области, в связи с чем самостоятельно два дня назад начала прием левофлоксацина по 500 мг 1 р/сут. В течение последних двух дней температура снизилась до 37,2-37,5°С, уменьшилась интенсивность болей в правой поясничной области.

Анамнез жизни

• Перенесенные заболевания и операции: хронический тонзиллит с обострениями 2-3 раза в год (лечение – самостоятельное).
• Наследственность: артериальная гипертензия, сахарный диабет у бабушки и деда по материнской линии, у деда по отцовской линии генерализированный атеросклероз, язвенная болезнь двенадцатипертсной кишки.
• Гинекологический анамнез: беременность – 0, роды – 0. Половая жизнь с 18 лет, один постоянный партнер. Периодически наблюдаются обострения кандидоза половых органов, по поводу которого проводится терапия флуконазолом.
• Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет редко (несколько раз в месяц) в небольшом количестве.

Объективный статус

При осмотре состояние средней тяжести. Температура тела 37,2°С. Рост 172 см, масса тела 62 кг. Кожные покровы чистые, обычной окраски. ЧД 16 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ритм правильный. ЧСС – 70 уд.в мин., АД – 120/75 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации чувствительный в надлобковой области. Печень и селезенка перкуторно не увеличены, не пальпируются. Мочеиспускание свободное, болезненное, моча мутная. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области положительный справа.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ мочи

===	Параметр
Значение	количество
130 мл	цвет
желтый	прозрачность
мутная	реакция
Сл. щелочная	Удельная плотность
1010	белок
0,2 г/л	уробилин
отсутствует	лейкоциты
сплошь в поле зрения	эритроциты
30-35 в поле зрения	цилиндры
лейкоцитарные	эпителий
Клетки почечного эпителия	бактерии
много	слизь
немного	соли
Фосфаты в небольшом количестве	===

Общий анализ крови

===	Наименование	Результат	Референсные значения
Единицы измерения	Гемоглобин	128,2	120,0 - 150,0
г/л	Гематокрит	39,44	35,0 - 47,0
%	Эритроциты	4,46	4,00 - 5,70
млн/мкл	Ср.объем эритроцита	88	80,0 - 97,0
фл	Ср.содерж.гемоглобина в эритроците	30,13	28,0 - 35,0
пг	Ср.конц.гемоглобина в эритроците	340	330 - 360
г/л	Тромбоциты	194	150,0 - 320,0
тыс/мкл	Лейкоциты	13	4,00 - 9,00
тыс/мкл	Лимфоциты абс.	2,47	1,20 - 3,50
тыс/мкл	Моноциты абс.	0,36	0,10 - 1,00
тыс/мкл	Нейтрофилы абс.	10,14	2,04 - 5,80
тыс/мкл	Эозинофилы абс.	0,03	0,02 - 0,30
тыс/мкл	Базофилы абс.	0,00	0,00 - 0,07
тыс/мкл	Лимфоциты	19	19-37
%	Моноциты	2,8	3-12
%	Нейтрофилы	78	47,00 - 72,00
%	юные	1	0-1
%	п/я	7	2-5
%	с/я	70	55-68
%	Эозинофилы	0,2	0,0 - 6,0
%	Базофилы	0,0	0,0 - 1,0
%	СОЭ по Панченкову	40	2 - 20
мм/час	===

Бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам

Рост _E. coli_ 106 КОЕ/мл, чувствительна к амоксициллину, цефуроксиму, цефиксиму, ципрофлоксацину, левофлоксацину, фосфомицину.

Биохимический анализ крови

===	Наименование	Нормы
Значение	Общий белок (г/л)	64 - 82
70	Альбумин (г/л)	32 - 48
40	Мочевина (ммоль/л)	2,5 - 6,4
4,3	Креатинин (мкмоль/л)	53 - 115
68	Калий (ммоль/л)	3,4 - 5,0
4,0	Натрий (ммоль/л)	135-145
138	Билирубин общий (мколь/л)	3,0 - 17,0
10,3	Билирубин прямой (мколь/л)	0,0 - 3,0
2,0	АЛТ (Ед/л)	15,0 - 61,0
15,0	АСТ (Ед/л)	15,0 - 37,0
19,0	Мочевая кислота (мкмоль/л)	155,0 - 428,0
160,2	Глюкоза (ммоль/л)	3,89 – 5,83
4,0	===

Исследование морфологии эритроцитов

Данный анализ выполняется при эритроцитурии более 2000 в мл

===	Показатель	Результат	Единицы
Референсные значения	Эритроциты:	Не обнаружено	Ед. в п/зр
Не обнаружено	Неизмененные

.3+|
Обнаружение измененных эритроцитов:
<5% -негломерулярная гематурия
5-75% - смешанная гематурия
80% - гломерулярная гематурия

Измененные
===

Результаты инструментальных методов обследования

УЗИ почек

Правая почка: контуры ровные, четкие, размер 110х50 мм, толщина паренхимы 22 мм (норма до 20 мм), эхогенность паренхимы неравномерно снижена. Кортико-медуллярная дифференцировка сохранена. Чашечно-лоханочная система не расширена. Конкрементов нет. Подвижность почки при дыхании снижена.

Левая почка: контуры ровные, четкие, размер 109х48 мм, толщина паренхимы 18 мм, эхогенность паренхимы не изменена. Кортико-медуллярная дифференцировка сохранена. Чашечно-лоханочная система не расширена. Конкрементов нет.

Экскреторная урография

*Заключение*: Накопление и выведение контрастного вещества своевременное, симметричное. Признаки конкрементов, деформации чашечно-лоханочной системы, обструкции не обнаружены. Определяется ограничение подвижности правой почки.

Заключение из исходной задачи