Радиология - кейс 207 — задача № 207
Мужчина 29 лет обратился к врачу-радиологу радионуклидной терапии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 29 лет обратился к врачу-радиологу радионуклидной терапии.
Жалобы
На общую умеренную слабость, дискомфорт и незначительные боли в области шеи.
Анамнез заболевания
В течение 5 лет наблюдался у эндокринолога по поводу многоузлового нетоксического зоба. В 2015 г. по УЗИ обнаружен рост узлов и подозрение на ЗНО правой доли щитовидной железы. При помощи ТИАБ узла правой доли щитовидной железы диагноз цитологически верифицирован (папиллярный рак).
В 09.2015 г. проведено хирургическое лечение в объеме тиреоидэктомии и селективной шейной лимфаденэктомии 2-5 уровней с двух сторон.
Результат послеоперационного гистологического заключения: в правой доле папиллярный рак, tall вариант, размер узла 3 см в диаметре, выходящий за пределы капсулы железы в окружающую жировую клетчатку; периневральной и сосудистой инвазии не обнаружено; в 12 из 25 лимфоузлов боковой клетчатки метастазы папиллярного рака щитовидной железы с субтотальным замещением ткани лимфоузлов и выходом за пределы капсулы лимфоузла.
Проведенные до оперативного лечения обследования в объеме рентгенографии грудной клетки и УЗИ брюшной полости не выявили отдаленного метастазирования.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания отрицает; курит по 1 пачке в сутки в течение 5 лет, алкоголем не злоупотребляет; профессиональных вредностей не имела; аллергических реакций не было; семейный онкоанамнез не отягощен.
* Травмы отрицает. Операций, кроме тиреоидэктомии и лимфаденэктомии, не было.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 178 см, масса тела 75 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
Локальный статус
Послеоперационный рубец на передней и боковых поверхностях шеи без уплотнений и признаков воспаления. Лимфоузлы шеи не пальпируются.
Результаты инструментального метода обследования
УЗИ лимфоузлов шеи и ложа щитовидной железы
Щитовидная железа прооперирована. В ложе с 2-х сторон выраженные явления п/о отека. На этом фоне в ложе справа определяются 2-участка остаточной тир.ткани 6*3 мм и 4*3 мм. В ложе слева в проекции в/полюса определяется участок остаточной ткани 7,5*5*6 мм. В в/3 шеи справа (3 уровень) определяется единичный реактивный л/у 11*4 мм. На шее слева (3 уровень) - единичный реактивный л/у 6*3 мм. По ходу п/о рубца в подключичной обл. справа кожа и ПЖК с явлениями отека. Пат. образования не визуализируются, окружающие ткани не изменены.
*Заключение:* состояние после оперативного лечения с-г ЩЖ. Остаточная ткань в ложе с 2-х сторон. Послеоперационный отек мягких тканей.
МСКТ органов брюшной полости с в/в контрастным усилением за 2-3 недели до радиойодтерапии
*Заключение:* объемных, очаговых изменений органов брюшной полости не выявлено.
Результаты лабораторных методов обследования
Тиреоглобулин
Тиреоглобулин 85 нг/мл
Антитела к тиреоглобулину
<20 Ед/мл
Заключение из исходной задачи
Диагноз
рТ2
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: УЗИ лимфоузлов шеи и ложа щитовидной железы
- УЗИ лимфоузлов шеи и ложа щитовидной железы
Регионарные лимфоузлы являются наиболее распространёнными, но и наиболее поддающими лечению метастатическими очагами при дифференцированном раке щитовидной железы. Стандартом обследования для оценки послеоперационного локального статуса болезни является УЗИ ложа удаленной щитовидной железы и регионарных лимфоузлов, учитывая высокую чувствительность метода в выявлении метастазов в проекции шеи.
Рак щитовидной железы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017
(1)
Раздел 2.4 Инструментальная диагностика.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: антител к тиреоглобулину; тиреоглобулина
- антител к тиреоглобулину
Тиреоглобулин может стать мишенью для ответа иммунной системы в виде формирования комплексов антител к тиреоглобулину (АТкТГ). У больных с дифференцированным раком щитовидной железы концентрация АТкТГ в 2-3 раза больше, чем в среднем популяции, что является дополнительным маркером заболевания. Присутствие АТкТГ в сыворотке крови в значительной степени ограничивает использование тиреоглобулина в качестве маркера дифференцированного рака щитовидной железы. Поэтому необходимо одновременное определение сывороточных АТкТГ с тем, чтобы оценить их возможную интерференцию при определении тиреоглобулина.
Национальное руководство «Терапевтическая радиология» /Под ред. А.Д. Каприна, Ю.С. Мардынского.- М.:ГЭОТАР-Медиа, 2018.- Глава 34. Раздел Радиойодтерапия. С. 645. - тиреоглобулина
Тиреоглобулин — гликопротеин, который вырабатывается исключительно нормальной или опухолевой фолликулярной клеткой щитовидной железы. Сывороточный уровень тиреоглобулина должен быть неопределяемым у больных, перенесших тиреоидэктомию с последующей радиойодтерапией. Определяемый уровень тиреоглобулина и рост уровня в динамике указывают на персистенцию или рецидив заболевания.
Национальное руководство «Терапевтическая радиология» /Под ред. А.Д. Каприна, Ю.С. Мардынского.- М.:ГЭОТАР-Медиа, 2018.- Глава 34. Раздел Радиойодтерапия. С. 645.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рТ2
- рТ2
Т-первичная опухоль:
TX - Недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
T0 - Первичная опухоль не определяется.
Tlа-Опухоль до 2 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы:
T1a – Опухоль менее 1 см., ограниченная тканью щитовидной железы.
T1b– Опухоль более 1 см, но менее 2 см в диаметре, ограниченная тканью щитовидной железы.
Т2 - Опухоль более 2-х, но не более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы.
ТЗа- Опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы;
Т3b–Значительное распространение опухоли за пределы щитовидной железы, вовлекающее только подподъязычные мышцы.
Т4а - Опухоль прорастает капсулу щитовидной железы и распространяется на любую из следующих структур: подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный нерв.
Т4b - Опухоль распространяется на предпозвоночную фасцию, сосуды средостения или оболочку сонной артерии.
Минимальное экстратиреоидное распространение, выявленное только гистологически, в классификации TNM 8-го издания не рассматривается как опухоль категории Т3.
Восьмое издание Международной TNM-классификации злокачественных опухолей
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: N1b
- N1b
Nx - Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
N0 - Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 - Имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами
N1a - Метастазы в лимфатических узлах VI и VII уровня (претрахеальные и паратрахеальные, преларенгиальные, верхние/передние медиастинальные)
N1b - Метастазы в шейные лимфатические узлы на одной стороне, или с обеих сторон, или на противоположной стороне.
Восьмое издание Международной TNM-классификации злокачественных опухолей
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рТ2N1bМ0, I
- рТ2N1bМ0, I
Т2 - Опухоль более 2-х, но не более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы илиc минимальным экстратиреоидным распространением за пределы капсулы железы в прилежащую жировую клетчатку
N1b - Метастазы в шейные лимфатические узлы на одной стороне, или с обеих сторон, или на противоположной стороне
М0- Нет признаков отдалённых метастазов
4+^a| До 55 лет
a| Стадия I a| Любая Т a| Любая N a| М0
a| Стадия II a| Любая Т a| Любая N a| Ml
Восьмое издание Международной TNM-классификации злокачественных опухолей
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: высокого
- высокого
Учитывая размер первичной опухоли (рT2), поражение лимфоузлов шеи с обеих сторон, высокий уровень тиреоглобулина, больной относится к группе высокого риска прогрессирования.
Дифференцированный рак щитовидной железы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2020
(1)
3.1 Хирургическое лечение.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: адъювантный курс радиойодтерапии
- адъювантный курс радиойодтерапии
Послеоперационная (адъювантная) терапия радиоактивным йодом (радиойодабляция) рекомендована пациентам с дифференцированным раком щитовидной железы высокой и умеренной группы риска прогрессирования.
Рак щитовидной железы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017
(1)
Раздел 3.5 Терапия радиоактивным йодом.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 30-100
- 30-100
Диапазон рекомендованных активностей при проведении послеоперационной РЙТ колеблется от 30 до 100 мКи в зависимости от включения пациента в группу послеоперационной стратификации риска рецидива.
Рак щитовидной железы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017
(1)
Раздел 3.5 Терапия радиоактивным йодом.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: посттерапевтическая (после радиойодтерапии) сцинтиграфия всего тела
- посттерапевтическая (после радиойодтерапии) сцинтиграфия всего тела
Сцинтиграфия всего тела, проведенная после радиойодтерапии, позволяет выявить метастазы высокодифференцированного рака щитовидной железы.
Дифференцированный рак щитовидной железы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2020
(1)
5.4 Сцинтиграфия всего тела.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: масимальной супрессии ТТГ (целевой уровень ТТГ <0,1 мкМЕ/мл)
- масимальной супрессии ТТГ (целевой уровень ТТГ <0,1 мкМЕ/мл)
Больным группы высокого риска прогрессирования показана максимальная супрессивная терапия L-тироксином, которая направлена на подавление ТТГ-зависимого роста опухолевых клеток.
Рак щитовидной железы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017
(1)
Раздел 3.6 Принципы подавления ТТГ.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: повторных курсов радиойодтерапии
- повторных курсов радиойодтерапии
При выявлении йод-накапливающих очагов опухоли рекомендуются повторные сеансы терапии радиоактивным йодом до полного отсутствия накопления йода в очагах и уровня тиреоглобулина < 2 нг/л (Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств - IV)).
Рак щитовидной железы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017
(1)
Раздел 3.5 Терапия радиоактивным йодом.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ленватиниб
- ленватиниб
Для лечения нерезектабельного место-распространённого или метастатического папиллярного или фолликулярного рака щитовидной железы при развитии радиойод-резистентности или невозможности проведения лечения радиоактивным йодом рекомендованоназначение ленватиниба или сорафениба.
Рак щитовидной железы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017
(1)
Раздел 3.8. Тактика лечения при выявлении рецидивов папиллярного, фолликулярного, гюртлеклеточного и низкодифференцированного рака.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)