Терапия - кейс 229 — задача № 229
Пациент 26 лет обратился к врачу-терапевту участковому.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 26 лет обратился к врачу-терапевту участковому.
Жалобы
на
• кашель с трудноотделяемой ржавой мокротой,
• повышение температуры тела до 38,2°С,
• общую слабость, головную боль.
Анамнез заболевания
• Заболел остро после переохлаждения 2 дня назад: повысилась температура до 38,2°С, появились непродуктивный кашель, озноб, общая слабость.
• На второй день заболевания при кашле стала отделяться мокрота с ржавым оттенком, принимал жаропонижаюшие без эффекта.
Анамнез жизни
• Рос и развивался нормально.
• Работает банковским служащим.
• Перенесённые заболевания: корь, скарлатина.
• Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.
• Вредные привычки: отрицает.
Объективный статус
Общее состояние средней тяжести, температура тела – 38,2°. Нормостенического телосложения, рост – 176 см, масса тела – 75 кг, индекс массы тела – 24,2 кг/м2, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. Определяются гиперемия щек, более выраженная справа, herpes labialis. Дыхание поверхностное, ЧДД – 18 в минуту. При осмотре грудной клетки определяется усиление голосового дрожания и бронхофонии в правой подключичной области. При сравнительной перкуссии легких отмечается притупление перкуторного звука в правой надключичной области, в I и II межреберье справа. При аускультации над местом притупления выслушивается крепитация. Пульс – 96 ударов в минуту, ритмичный. Тоны сердца звучные, ритм правильный. АД – 100/65 мм рт.ст. Язык слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки
На рентгенограмме органов грудной клетки в проекции верхней доли правого лёгкого определяется участок инфильтрации однородной структуры, средней интенсивности, с нечеткими контурами уплотненного участка, за исключением мест соприкосновения с междолевой плеврой. В уплотнённом участке визуализируются воздушные просветы бронхов.
Пульсоксиметрия
Показатель сатурации SaO2 – 98%.
Бронхоскопия
Фибробронхоскопия.
Бронхоскоп проведен через носовую полость, слизистая оболочка гортани не изменена. Голосовая щель правильной формы, голосовые складки подвижны в полном объеме, подскладочное пространство свободно. Просвет трахеи свободный, широкий, не деформирован, кольца хорошо дифференцируются. Карина по средней линии, прямая, подвижная, основание ее не расширено, гребень заострен. Бронхиальное дерево правильного строения. Просветы центральных бронхов свободны, не деформированы. Осмотр бронхов произведен до субсегментов, бронхи свободно проходимы, просветы не деформированы, слизистая оболочка не изменена.
*Заключение*: патологических изменений не выявлено.
Спирометрия
| === | Показатель | должный/ фактический |
| % от должных значений | ФЖЕЛ, л | 4,6/4,2 |
| 91 | ОФВ1, л/с | 3,5/3,29 |
| 94 | ОФВ1/ФЖЕЛ,% | |
| 78 | === |
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | 4,8 | м.{nbsp} 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 136 | м.{nbsp} 130-160 |
| Гематокрит (HCT),% | 42 | м.{nbsp} 39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | 0,94 | 0,8-1,0 |
| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | 84 | 80-100 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 28 | 26-34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 34,6 | 32,0-37,0 |
| Ретикулоциты (RET), ‰ | 10 | 2-12 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | 210 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | 11,8 | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 10 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 52 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 2 |
| 1-5 | Базофилы, % | 0 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 34 |
| 19-37 | Моноциты, % | 2 |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | 38 |
| м.{nbsp}2-10 |
Общий анализ мокроты
| Показатель | Результат | Нормальные значения |
| Количество | 5 мл | 10-100 в сутки |
| Запах | нет | нет |
| Цвет | коричневый | бесцветный |
| Характер | гнойный | слизистый |
| Примеси | нет | нет |
| Консистенция | вязкая | жидкая |
| Эпителий плоский | 4-5 в п/зр. | < 25 кл. |
| Эпителий альвеолярный | 2-3 в п/зр. | нет |
| Волокна | нет | нет |
| Лейкоциты | 30-35 в п/зр. | нет |
| Эритроциты | 10-12 в п/зр. | нет |
| Эозинофилы | нет | нет |
| Микобактерии туберкулеза | не обнаружены | нет |
| Прочая флора | нет | нет |
| Спирали Куршмана | нет | нет |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | нет | нет |
| Клетки с признаками атипии | нет | нет |
Бактериоскопия мокроты (с окраской по Цилю – Нильсену и Граму)
При бактериоскопии мокроты в мазках (окраска по Цилю – Нильсену) микобактерий туберкулёза не обнаружено; в мазках (окраска по Граму) определяются > 10 Грам+ ланцетовидных диплококков (Streptococcus pneumoniae).
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: пульсоксиметрия; рентгенография органов грудной клетки
- пульсоксиметрия
Для постановки диагноза необходимо проведение пульсоксиметрии для выявления гипоксемии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1) - рентгенография органов грудной клетки
Для постановки диагноза необходимо проведение рентгенографии органов грудной клетки для выявления инфильтрации лёгочной ткани как признака пневмонии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мокроты; клинический анализ крови; бактериоскопию мокроты (с окраской по Цилю – Нильсену и Граму)
- общий анализ мокроты
С учетом нетипичной локализации пневмонии по данным рентгенографии органов грудной клетки (инфильтрация в верхней доле правого лёгкого), пациенту целесообразно выполнить данное исследование.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1) - клинический анализ крови
Для постановки диагноза необходимо исследование клинического анализа крови для выявления признаков бактериальной инфекции (нейтрофильный лейкоцитоз >10-12×109/л и/или палочкоядерный сдвиг >10%).
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1) - бактериоскопию мокроты (с окраской по Цилю – Нильсену и Граму)
С учетом нетипичной локализации пневмонии по данным рентгенографии органов грудной клетки (инфильтрация в верхней доле правого лёгкого), пациенту целесообразно выполнить данное исследование.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония
- Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония
Критериями диагноза являются:
* острое начало заболевания с фебрильной лихорадкой и интоксикацией;
* кашель с гнойной мокротой;
* синдром уплотнения лёгочной ткани (усиление бронхофонии, притупление перкуторного звука), крепитация в зоне поражения;
* нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом;
* альвеолярный тип инфильтрации на рентгенограмме органов грудной клетки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: CURB/CRB-65
- CURB/CRB-65
Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза и выбора места лечения рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амоксициллин
- амоксициллин
Показаниями для назначения амоксициллина в качестве стартовой эмпирической антибактериальной терапии в амбулаторных условиях является отсутствие:
* критериев тяжёлой пневмонии,
* сопутствующих заболеваний,
* антибактериальной терапии ≥ 2 дней в течение предыдущих 3 месяцев,
* факторов риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 48-72
- 48-72
Эффективность стартовой эмпирической антибактериальной терапии следует оценить через 48-72 часа после начала лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч
- стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч
Продолжительность АБТ ВП определяется индивидуально - при решении вопроса об отмене АБП системного действия при ВП рекомендуется руководствоваться критериями достаточности АБТ (должны присутствовать все нижеперечисленные): стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч; отсутствие интоксикационного синдрома;
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3-4
- 3-4
Ориентировочные сроки разрешения рентгенологических признаков пневмонии составляют 3-4 недели.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амоксициллин+клавулановая кислота
- амоксициллин+клавулановая кислота
Препаратом выбора для лечения в амбулаторных условиях нетяжелой внебольничной пневмонии у пациентов с сопутствующими заболеваниями будет амоксициллин+клавулановая кислота внутрь
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пневмококковая вакцина
- пневмококковая вакцина
Наиболее эффективными средствами профилактики ВП в настоящее время являются вакцины для профилактики пневмококковых инфекций и вакцины для профилактики гриппа
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
С целью специфической профилактики пневмококковых инфекций, в том числе пневмококковой ВП у взрослых используются вакцины двух типов: вакцина пневмококковая, поливалентная (ППСВ 23) и вакцина пневмококковая полисахаридная конъюгированная адсорбированная, тринадцативалентная (ПКВ 13). Вакцинация против пневмококковой инфекции проводится круглогодично.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нарушение сознания, обусловленное пневмонией
- нарушение сознания, обусловленное пневмонией
Шкала CURB-65 включает анализ 5 признаков:
1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией;
2) повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л;
3) тахипноэ ≥ 30/мин;
4) снижение систолического артериального давления < 90 мм рт.ст. или диастолического ≤ 60 мм рт.ст.;
5) возраст пациента ≥ 65 лет
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: респираторной поддержке
- респираторной поддержке
Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)