Кардиология - кейс 356 — задача № 356

Правильные ответы: электрокардиографию (ЭКГ); трансторакальную ЭхоКГ

• электрокардиографию (ЭКГ)

  * С целью подтверждения наличия ФП всем пациентам с подозрением на ФП рекомендовано выполнение ЭКГ
  
  ЕОК — IВ (УУР C, УДД 5)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Фибрилляция и трепетание предсердий», 2020 г.
  
  (1)

• трансторакальную ЭхоКГ

  * Всем пациентам с ФП рекомендовано проведение трансторакальной эхокардиографии для оценки сердечной структуры и функции
  
  ЕОК — IС (УУР С, УДД 5)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Фибрилляция и трепетание предсердий», 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий

• Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий

  *_Критерии установления диагноза/состояния:_*
  
  Для установки диагноза ФП/ТП необходимо наличие зарегистрированного эпизода аритмии с характерными ЭКГ-признаками длительностью не менее 30 секунд.
  
  Для ФП характерны:
  
  * Абсолютно нерегулярные интервалы RR (не регистрируется в случаях сочетания ФП и АВ-блокады III степени (синдром Фредерика).
  
  * Отсутствие отчетливых зубцов Р на ЭКГ. В отдельных отведениях — чаще всего в отведении V1 — иногда определяется некоторая регулярная электрическая активность предсердий.
  
  * Длительность предсердного цикла (если определяется), т.е. интервала между двумя последовательными возбуждениями предсердий (F-волн), обычно изменчива и составляет менее 200 мс, что соответствует частоте предсердного ритма более 300 импульсов в минуту.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Фибрилляция и трепетание предсердий», 2020 г.
  
  (1)
  
  *C учетом течения и длительности аритмии выделяют 5 типов ФП/ТП:*
  
  *Впервые диагностированная* — ФП/ТП, которая не была диагностирована ранее, независимо от продолжительности аритмии или тяжести связанных с ней симптомов.
  
  *Пароксизмальная* — самостоятельно купирующаяся, в большинстве случаев в течение 48 часов. Некоторые пароксизмы ФП/ТП могут продолжаться до 7 суток. Эпизоды ФП, купированные кардиоверсией в течение 7 дней, следует относить к пароксизмальной форме ФП/ТП.
  
  *Персистирующая* — ФП, которая длится более 7 дней, включая эпизоды, купированные кардиоверсией или медикаментозно спустя 7 суток и более.
  
  *Длительно персистирующая* — длительный эпизод ФП/ТП более 1 года при условии выбора стратегии контроля ритма.
  
  *Постоянная* ─ форма ФП/ТП, когда совместно пациентом (и врачом) принято согласованное решение не осуществлять попытки восстановления СР. Соответственно, проведение интервенционных вмешательств, направленных на контроль ритма, по определению не требуется. Однако если решение пересматривается в пользу стратегии контроля ритма, то аритмию следует классифицировать как длительно персистирующую ФП.
  
  (2)

Правильные ответы: креатинин сыворотки; клинический анализ крови; клинический анализ мочи

• креатинин сыворотки

  Всем пациентам перед назначением пероральных антикоагулянтов рекомендовано определение уровня креатинина крови с расчетом клиренса креатинина по формуле Кокрофта — Голта для исключения хронической болезни почек.
  
  Класс рекомендаций I, уровень доказательности A
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020 г.
  
  (1)

• клинический анализ крови

  Всем пациентам перед назначением пероральных антикоагулянтов рекомендовано проведение развернутого клинического анализа крови (с определением уровня гемоглобина, количества эритроцитов, количества тромбоцитов) для исключения анемии и тромбоцитопении
  
  ЕОК — нет (УУР С, УДД 5)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Фибрилляция и трепетание предсердий», 2020 г.
  
  (1)

• клинический анализ мочи

  Всем пациентам перед назначением пероральных антикоагулянтов рекомендовано исследование клинического анализа мочи (для исключения эритроцитурии и альбуминурии).
  
  ЕОК — нет (УУР С, УДД 5)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Фибрилляция и трепетание предсердий», 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: продолжить прием ривароксабана

• продолжить прием ривароксабана

  Пациент уже принимал ривароксабан (ксарелто) на протяжении месяца. Рекомендовано назначать полную дозу ПОАК (апиксабан{asterisk}{asterisk} по 5 мг 2 раза в сутки, дабигатрана этексилат{asterisk}{asterisk} по 150 мг 2 раза в сутки, ривароксабан{asterisk}{asterisk} 20 мг 1 раз в сутки) как обеспечивающую максимальную защиту от инсульта (за исключением специальных показаний)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Фибрилляция и трепетание предсердий», 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: чреспищеводной эхокардиографии

• чреспищеводной эхокардиографии

  В качестве альтернативы длительной антикоагуляции перед кардиоверсией рекомендовано исключение наличия тромба в левом предсердии и его ушке с помощью чреспищеводной эхокардиографии на фоне предварительно созданного терапевтического уровня антикоагуляции
  
  ЕОК — IB (УУР А, УДД 2)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Фибрилляция и трепетание предсердий», 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: пропафенона

• пропафенона

  Внутривенное введение пропафенона** рекомендовано для купирования ФП продолжительностью до 48 часов у пациентов, не имеющих противопоказаний к применению препарата (таблица П15 приложения Г2)
  
  ЕОК — 1A (УУР А, УДД 2)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Фибрилляция и трепетание предсердий», 2020 г.
  
  (1)
  
  Внутривенное введение прокаинамида** рекомендовано для купирования ФП продолжительностью до 48 часов у пациентов, не имеющих противопоказаний к применению препарата (таблица П15 приложения Г2).
  
  (2)
  
  Внутривенное введение амиодарона** рекомендовано для купирования ФП продолжительностью до 48 часов, у пациентов, не имеющих противопоказаний к применению препарата
  
  ЕОК — 1A (УУР А, УДД 1)
  
  (3)

Правильный ответ: пропафенона

• пропафенона

  ААП I класса: пропафенон{asterisk}{asterisk}, лаппаконитина гидробромид**, диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин рекомендованы для профилактики рецидивирующей симптоматической ФП у пациентов без структурного поражения сердца и СН.
  
  ЕОК — IA (УУР А, УДД 1)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Фибрилляция и трепетание предсердий», 2020 г.
  
  (1)
  
  Пациентам без структурного поражения сердца, которым не противопоказаны другие ААП, назначение амиодарона** рекомендовано только при их неэффективности.
  
  ЕОК — IIaC (УУР А, УДД 1)
  
  Соталол** рекомендован для профилактики рецидивов ФП у пациентов без тяжелого органического поражения сердца, без угнетения насосной функции и СН. Наиболее оправдано его применение у пациентов со стабильной ИБС.
  
  ЕОК — IA (УУР А, УДД 2)
  
  (2)

Правильный ответ: 4

• 4

  После проведения любой кардиоверсии рекомендовано продолжить антикоагулянтную терапию в течение как минимум 4-х недель. Если исходно назначались гепарин и его производные, рекомендовано перевести пациента на пероральные антикоагулянты.
  
  ЕОК — IB (УУР С, УДД 4)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Фибрилляция и трепетание предсердий», 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: CHA2DS2-VASc

• CHA2DS2-VASc

  По истечении 4 недель после кардиоверсии рекомендовано принять решение о необходимости постоянной антикоагулянтной терапии, основываясь на риске ТЭО (шкала CHA2DS2-VASc). У пациентов с высоким риском ТЭО (для мужчин 2 и более баллов по шкале CHA2DS2-VASc и для женщин 3 и более баллов по шкале CHA2DS2-VASc), а также у пациентов, имевших когда-либо внутрисердечный тромб, терапию пероральными антикоагулянтами рекомендовано продолжать неопределенно долго — даже в случае сохранения синусового ритма после кардиоверсии.
  
  ЕОК — IB (УУР С, УДД 4)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Фибрилляция и трепетание предсердий», 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: EHRA

• EHRA

  На сегодняшний день для оценки выраженности симптомов аритмии и ее влияния на повседневную деятельность рекомендуется использование модифицированной шкалы EHRA. Ее использование целесообразно для назначения лечения, ориентированного на снижение симптоматики и длительного наблюдения за качеством жизни пациентов.
  
  * Использование модифицированной шкалы EHRA рекомендуется в клинической практике для оценки симптомов, связанных с ФП
  
  ЕОК — IВ (УУР С, УДД 4)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Фибрилляция и трепетание предсердий», 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: варфарин

• варфарин

  Пациентам с митральным стенозом умеренной или тяжелой степени, либо с механическим искусственным клапаном сердца с целью профилактики ТЭО рекомендованы только антагонисты витамина К (АВК)
  
  ЕОК — IB (УУР С, УДД 4)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Фибрилляция и трепетание предсердий», 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: МНО в диапазоне 2,0-3,0

• МНО в диапазоне 2,0-3,0

  В случае назначения антагонистов витамина К рекомендовано достижение максимального времени пребывания значений МНО в пределах терапевтического диапазона (2,0–3,0), которое следует регулярно оценивать.
  
  ЕОК — IA (УУР А, УДД 2)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Фибрилляция и трепетание предсердий», 2020 г.
  
  (1)