Фтизиатрия - кейс 229 — задача № 229

Правильные ответы: микробиологическое, биохимическое и цитологическое исследование плевральной жидкости; исследование мокроты или бронхоальвеолярной жидкости (при отсутствии мокроты) и плеврального выпота на МБТ

• микробиологическое, биохимическое и цитологическое исследование плевральной жидкости

  При плевральном выпоте проводят плевральную пункцию и выполняют цитологическое, биохимическое и микробиологическое исследования плевральной жидкости
  
  Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022
  
  (1)
  
  Материал, полученный из плевральной полости в процессе пункции, подвергается исследованиям: микроскопическому; бактериологическому; цитологическому.
  
  Бербенцова, Э. П. Пособие по пульмонологии. Иммунология, клиника, диагностика и лечение воспалительных вирусных, бактериальных заболеваний верхних дыхательных путей, бронхов, легких / Бербенцова Э. П. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020.
  
  (1)

• исследование мокроты или бронхоальвеолярной жидкости (при отсутствии мокроты) и плеврального выпота на МБТ

  Выявление возбудителя как минимум из двух образцов мокроты и/или плеврального выпота и/ методами микроскопии, посева на среды (плотные - обязательно, жидкие - рекомендуется) и ПЦР.
  
  Медицинская лабораторная диагностика: программы и алгоритмы : руководство для врачей / под ред. А. И. Карпищенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023.
  
  (1)
  
  Достаточным основанием для этиологического подтверждения диагноза туберкулеза может быть выявление МБТ хотя бы в одном образце
  
  (2)

Правильные ответы: рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой(-ых) проекциях; КТ органов грудной клетки; видеотораскопию с биопсией плевры; УЗИ плевральной полости

• рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой(-ых) проекциях

  Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  
  (1)

• КТ органов грудной клетки

  компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  
  (1)

• видеотораскопию с биопсией плевры

  видеоторакоскопическая или видеоассистированная торакоскопическая биопсия лимфатических узлов, легкого, плевры, в случае тотальной облитерации плевральной полости проведение открытой биопсии легого, лимфатических узлов, плевры
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  
  (1)
  
  Торакоскопия - диагностический метод эндоскопического исследования плевральных полостей. Она используется для визуального осмотра плевральных листков, выпота и для диагностики локального поражения плевры
  
  Бербенцова, Э. П. Пособие по пульмонологии. Иммунология, клиника, диагностика и лечение воспалительных вирусных, бактериальных заболеваний верхних дыхательных путей, бронхов, легких / Бербенцова Э. П. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020
  
  (1)

• УЗИ плевральной полости

  Ультразвуковая диагностика широко используется для оценки состояния плевры и плевральной полости при парапневмонических экссудативных плевритах. УЗИ позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью определять наличие плеврального выпота, оценивать его характеристики
  
  Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021
  
  (1)
  
  Ультразвуковое исследование плевральной полости позволяет выявить минимальное количество жидкости (свободной или осумкованной), а также определить утолщение плевры и эхогенный характер экссудата
  
  Туберкулез и ВИЧ-инфекция у взрослых / В. Н. Зимина, А. В. Кравченко, И. Б. Викторова, В. А. Кошечкин. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020
  
  (1)

Правильный ответ: Очаговый туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации, МБТ(-)
осложненный экссудативным плевритом справа

• Очаговый туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации, МБТ(-)
  осложненный экссудативным плевритом справа

  Диагноз поставлен на основании : клинико-рентгенологических и иммунологических данных: наличие интоксикационного синдрома (боли в грудной клетке, сухой кашель, повышение температуры до 37,8°С, потливость, недомогание.).
  
  Иммунодиагностика- проба с АТР – папула 26 мм.
  
  На основании рентгенологической картины - КТ-исследование органов грудной клетки: в верхней доле в проекции С1 на границе с С3 определяется очаг 11 × 10 мм с множественными очагами рядом от 2 до 3-4 мм с фиброзными тяжами к паракостальной плевре. В С3 очаг 7 × 8 мм с кальцинатом с мелкими очагами в прилежащей ткани.. В правой плевральной полости выявлено незначительное количество жидкости, плевра утолщена..
  
  УЗИ –плевральной полости - в плевральной полости слева - без изменений, справа - в плевральной полости визуализируется жидкость в объеме 550 мл. ВТС: Плевра отечна, гиперемирована, с наложением пластов фибрина. Эвакуировано 600 мл экссудата. На плевре имеются множественные белесоватые бугорки, выступающие над поверхностью плевры, покрытые фибрином.
  
  Биопсия: эпителиоидно-клеточные казеифицирующиеся гранулемы.Микробиологического исследования - исследование плевральной жидкости- белок 35 г/л, удельный вес 1025, проба Ривальта положительная, глюкоза 2,8 ммоль/л; лейкоциты 10-20 в п/зрения, лимфоциты до 100%. В плевральной жидкости методом ПЦР по технологии GeneXpert выявлена ДНК МБ, устойчивости к рифампицину не определяется.
  
  Очаговый туберкулез легких (характеризуется наличием фокусных образований до 1,0 см диаметром продуктивного, экссудативного и казеозного-некротического генеза, локализующихся в одном или обоих легких и занимающих 1-2 сегмента)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 1.5. Классификация заболевания или состояния
  
  (1)

Правильный ответ: перифокальным

• перифокальным

  Туберкулёзный плеврит может быть аллергическим (параспецифическим), перифокальным и протекать в виде туберкулёза плевры. Перифокальный плеврит развивается в случаях контактного поражения плевральных листков из субплеврально расположенных источников туберкулезного воспаления в легком. Его наблюдают у больных, очаговым туберкулёзом
  
  Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства")
  
  (1)

Правильный ответ: лекарственно-чувствительный

• лекарственно-чувствительный

  Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза для лечения туберкулеза у пациентов без бактериовыделения и риска МЛУ ТБ: с впервые выявленным туберкулезом
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 3. 1.Химиотерапия
  
  (1)

Правильный ответ: 6

• 6

  Рекомендуется лечение пациента по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза проводить длительностью не менее 6 месяцев для эффективного подавления сохраняющейся микробной популяции
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 3.1.1. Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулез
  
  (1)

Правильный ответ: противопоказано

• противопоказано

  Возникновение туберкулеза у больных язвенной болезнью ухудшает течение обоих заболеваний и затрудняет лечение
  
  Прием противотуберкулезных химиопрепаратов у больных язвенной болезнью часто сопровождается побочными реакциями со стороны желудочно-кишечного тракта
  
  Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013
  
  (1)
  
  Противопоказания к глюкокортикоидной терапии при туберкулезе: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
  
  Лечение пациентов терапевтического профиля : учебник / В. М. Нечаев, Л. С. Фролькис, Л. Ю. Игнатюк [и др.]. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023.
  
  (1)

Правильный ответ: 7-10

• 7-10

  Курс физиотерапевтического лечения можно начинать через 1,5-2 месяца от начала адекватной химиотерапии и через 7-10 дней после прекращения накопления экссудата в плевральной полости, когда объем экссудата составляет менее 100 мл.
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного плеврита, 2014 г.
  
  (1)

Правильный ответ: продолжена

• продолжена

  Фаза интенсивной терапии по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза может быть продлена :
  
  до приема 90 суточных доз или до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя пациентам с впервые выявленным туберкулезом после приема 60 суточных доз
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 3.1.1. Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулез
  
  (1)

Правильный ответ: прекратить химиотерапию

• прекратить химиотерапию

  Развитие гепатита с повышением трансаминаз (АЛТ, АСТ) в 4 раза и более служит основанием для отмены гепатотоксичных препаратов
  
  Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022.
  
  (1)

Правильный ответ: переход на фазу продолжения лечения

• переход на фазу продолжения лечения

  Рекомендуется перевод пациента на фазу продолжения терапии проводить после контролируемого завершения приема указанных выше доз фазы интенсивной терапии режима лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза (после приема 60 или 90 суточных доз, предписанных I режимом) при получении не менее двух отрицательных результатов микроскопических исследований диагностического материала и положительной клинико-рентгенологической динамике для повышения эффективности лечения
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 3.1.1. Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулез
  
  (1)

Правильный ответ: III

• III

  III группа - очаги туберкулёза с риском заражения в очаге:
  
  очаги, где проживают больные активным туберкулёзом органов дыхания без установленного при принятии на учет выделения микобактерий, но проживающие с детьми и подростками
  
  Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.
  
  (1)