Пульмонология - кейс 251 — задача № 251
Пациентка, 25 лет, на приеме у врача-пульмонолога.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка, 25 лет, на приеме у врача-пульмонолога.
Жалобы
На сухой кашель, общую слабость, одышку, повышение температуру тела.
Анамнез заболевания
Со слов пациентки 3 месяца назад начался сухой кашель, месяц назад начала замечать нарастание слабости, присоединение одышки. Самостоятельно не лечилась. Обратилась в поликлинику по месту жительства, выполнена рентгенография органов грудной полости, заключение: корни легких расширенные, с полициклическими контурами за счет увеличения бронхопульмональных лимфоузлов. Направлена на консультацию к врачу-пульмонологу.
Анамнез жизни
В детстве и юности росла и развивалась в соответствии с возрастом. От физкультуры не освобождалась.
Работает в ателье мастером по пошиву одежды.
Алкоголь не употребляет. Не курит.
Аллергический анамнез не отягощен.
Наследственность по легочной патологии не отягощена.
Туберкулез отрицает. Флюорографические осмотры проходит не регулярно. Последний раз делала рентгенографию грудной клетки год назад – без очаговых и инфильтративных теней.
Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы области в течение месяца не выезжала.
Социально-бытовые условия удовлетворительные.
Перенесенные заболевания: ОРВИ.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 180 см, вес 61 кг, ИМТ – 18,82 кг/м². Кожные покровы обычной окраски. Увеличение задне-шейной группы лимфатических узлов, не спаянны, плотноэластической консистенции. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 19 в минуту. Границы относительной тупости сердца: правая граница- на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая - на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя – на уровне III м/р. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительного наполнения, напряжения, 72 в минуту, одинаковый на обеих руках. АД 130/90 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме.
Результаты обследования
Клинический анализ крови
| *Показатель* | *Результат* | *Норма* |
| Эритроциты, ×1012/л | 4,5 | Муж: 4,0–5,1 + Жен: 3,7–4,7 |
| Гемоглобин, г/л | 145 | Муж: 130–160 + Жен: 120–140 |
| Цветовой показатель | 0,99 | 0,85–1,05 |
| Ретикулоциты, ‰ | 2 | 2–10 |
| Тромбоциты, ×109/л | 229 | 180–320 |
| Лейкоциты, ×109/л | 8 | 4–9 |
| Базофилы, % | 1 | 0–1 |
| Эозинофилы, % | 1 | 0–5 |
| Нейтрофилы палочкоядерные, % | 5 | 1–6 |
| Нейтрофилы сегментоядерные, % | 61 | 45–70 |
| Лимфоциты, % | 30 | 18–40 |
| Моноциты, % | 8 | 2–9 |
| СОЭ, мм/ч | 45 | Муж: 1–10 + Жен: 2–15 |
Исследование функции дыхания: спирометрия
| *Показатель* | *Результат, л* | *Результат %* | *После пробы, л* | *После пробы* |
| ФЖЕЛ, л (%долж.) | 3,1 | 92 | 3,12 | 92 |
| ОФВ1, л (%ж.) | 2,7 | 87,9 | 2,72 | 89,1 |
| ОФВ1/ФЖЕЛ, % | 0,73 | 85 | 0,74 | 86 |
| МОС25, л/сек (%долж.) | 3,1 | 86 | 3,2 | 89 |
| МОС50, л/сек (%долж.) | 3,95 | 78 | 4,0 | 80 |
| МОС75, л/сек (%долж.) | 4,1 | 73 | 4,3 | 75 |
Исследование мокроты на кислотоустойчивые микроорганизмы, туберкулиновая кожная проба
Результаты исследования мокроты на КУМ отрицательные. Туберкулиновая кожная проба – отрицательный результат
Общий анализ мочи
Реакция= кислая; белок=0.102 г/л ( норма до 0.1г/л); сахар=отр.; эпителий плоский = единичный.; лейкоциты=2-3в прполе зрения; эритроциты неизмененные =0-2 в препарате; цилиндры гиалинов=1-2; глюкоза=отр.
Результаты обследования
Компьютерная томография органов грудной полости
Симметричное увеличение лимфатических узлов корней лёгких и средостения и двусторонние очагово-интерстициальные изменения в лёгких. Лимфатические узлы имеют шаровидную или овоидную форму, однородную структуру, гладкие чёткие контуры, хорошо отграничены друг от друга; структура узлов гипоэхогенная с атипичным кровотоком, без перифокальной инфильтрации и склероза.
Трансбронхиальная тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем эндосонографии EBUS-TBNA
Ранний клеточный некроз в центре гранулёмы за счет пикноза ядер, появление апоптотических телец, некроза эпителиальных клеток
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Саркоидоз легких и внутригрудных лимфоузлов, II стадия, активная фаза
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование мокроты на кислотоустойчивые микроорганизмы, туберкулиновая кожная проба; исследование функции дыхания: спирометрия; клинический анализ крови
- исследование мокроты на кислотоустойчивые микроорганизмы, туберкулиновая кожная проба
Туберкулиновая кожная проба с 2 ТЕ (проба Манту) и кожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (препарат Диаскинтест®, зарегистрирован в Российской Федерации ЛСР-006435/08)
Анализ мокроты на микобактерию туберкулёза
Клинический анализ крови: гемограмма с подсчётом содержания эритроцитов и гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов с лейкоцитарной формулой. Содержание в сыворотке крови: кальция, печеночных ферментов (АлАТ, АсАТ, ЩФ), креатинин, азот мочевины крови.
Общий анализ мочи, Са мочи
Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Саркоидоз
Клинические рекомендации. Саркоидоз. Российское респираторное общество
(1)
(2) - исследование функции дыхания: спирометрия
К рекомендуемым начальным обследованиям больного с саркоидозом относят исследование функции дыхания: спирометрию и DLco
Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Саркоидоз
Клинические рекомендации. Саркоидоз. Российское респираторное общество
(1) - клинический анализ крови
Клинический анализ крови может быть в пределах нормальных значений. Неспецифическим и в то же время важным является повышение СОЭ, наиболее ярко выраженное при острых вариантах течения саркоидоза. Волнообразные изменения СОЭ или умеренное повышение возможно в течение длительного времени при хроническом и малосимптомном течении болезни. Увеличение числа лейкоцитов в периферической крови возможно при остром и подостром течении саркоидоза. К признакам активности относится также лимфопения. Тромбоцитопения при саркоидозе встречается при поражении печени, селезёнки и костного мозга, что требует соответствующих дообследований и дифференциальной диагностики с аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой.
Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Саркоидоз
Клинические рекомендации. Саркоидоз. Российское респираторное общество
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: компьютерную томографию органов грудной полости; трансбронхиальную тонкоигольную аспирационную биопсию под контролем эндосонографии EBUS-TBNA
- компьютерную томографию органов грудной полости
Компьютерная томография в настоящее время является наиболее точным и специфичным методом диагностики внутригрудного и внелёгочного саркоидоза. В настоящее время в диагностике саркоидоза используют две технологии КТ. Первая из них представляет собой традиционное пошаговое исследование, при котором отдельные тонкие томографические срезы (1-2 мм) отделены друг от друга расстоянием в 10-15 мм. Такое исследование можно провести на любом томографе. Оно позволяет получить детальное изображение мельчайших анатомических структур лёгочной ткани и выявить минимальные патологические изменения в ней. Недостатком пошаговой технологии является избирательное изображение лёгочной паренхимы, невозможность построения двух и трехмерных реформаций, трудность оценки мягкотканых структур и кровеносных сосудов средостения, для чего приходится предварительно выполнять серию стандартных томограмм толщиной 8-10 мм.
Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Саркоидоз
Клинические рекомендации. Саркоидоз. Российское респираторное общество
(1) - трансбронхиальную тонкоигольную аспирационную биопсию под контролем эндосонографии EBUS-TBNA
Эндоскопические тонкоигольные пункции лимфатических узлов средостения под контролем эндосонографии. Осуществляется во время эндоскопии УЗИ-бронхоскопом или УЗИ-гастроскопом специальными иглами, «наведение на цель» и сама пункция контролируются ультразвуковым сканированием [ЭУСбука 2013]. Применяют только при увеличенных ВГЛУ. Различают следующие виды этих биопсий, используемых при саркоидозе лёгких: Трансбронхиальная тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем эндобронхиальной сонографии ЭБУС-ТТАБ (международная аббревиатура - EBUS-TBNA). Осуществляется во время бронхоскопии УЗИ-бронхоскопом.
Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Саркоидоз
Клинические рекомендации. Саркоидоз. Российское респираторное общество
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Саркоидоза легких и внутригрудных лимфоузлов, II стадия, активная фаза
- Саркоидоза легких и внутригрудных лимфоузлов, II стадия, активная фаза
Согласно данным обследования, в том числе компьютерной томографии органов грудной полости, у пациентки II стадия саркоидоза, так как имеется увеличение внутригрудных лимфатических узлов; патологические изменения паренхимы лёгких.
Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Саркоидоз
Клинические рекомендации. Саркоидоз. Российское респираторное общество
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увеличением внутригрудных лимфатических узлов; патологическими изменениями паренхимы лёгких
- увеличением внутригрудных лимфатических узлов; патологическими изменениями паренхимы лёгких
В настоящее время саркоидоз органов дыхания на основании результатов рентгенологического исследования грудной клетки разделяют на пять стадий (от 0 до IV).
СТАДИЯ 0 Нет изменений на рентгенограмме органов грудной клетки. 5%
СТАДИЯ I Увеличение внутригрудных лимфатических узлов; паренхима лёгких не изменена. 50%
СТАДИЯ II Увеличение внутригрудных лимфатических узлов; патологические изменения паренхимы лёгких. 30%
СТАДИЯ III Патология лёгочной паренхимы без увеличения внутригрудных лимфатических узлов. 15%
СТАДИЯ IV Выраженный фиброз лёгких как ведущий рентгенологический синдром. 20%
Согласно федеральным согласительным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению саркоидоза Российского Респираторного Общества
Клинические рекомендации. Саркоидоз. Российское респираторное общество
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: системные глюкокортикостероиды
- системные глюкокортикостероиды
Системные глюкокортикостероиды являются препаратами первой линии у больных с прогрессирующим течением болезни по данным рентгенологического и функционального исследования дыхания, при выраженных симптомах или внелёгочных проявлениях, требующих лечения [B].
Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Саркоидоз
Клинические рекомендации. Саркоидоз. Российское респираторное общество
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амбулаторных условиях
- амбулаторных условиях
Госпитализация больных саркоидозом показана на этапе первичной интенсивной диагностики, для инвазивной диагностики, для интенсивной терапии и оказания неотложной помощи при тяжёлом поражении органов и систем. В большинстве случаев наблюдение и лечение больных саркоидозом проводится в амбулаторных условиях.
Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Саркоидоз. Раздел 3.5 Показания к госпитализации стр. 26
Клинические рекомендации. Саркоидоз. Российское респираторное общество
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: туберкулезом, лимфогранулематозом, неопластическими, инфекционными, аутоиммунными заболеваниями
- туберкулезом, лимфогранулематозом, неопластическими, инфекционными, аутоиммунными заболеваниями
Саркоидоз лёгких требует дифференциальной диагностики с целым рядом лёгочных заболеваний, в основе которой лежит морфологическая верификация диагноза.
необходимо дифференцировать с лимфогенным диссеминированным туберкулезом, аллергическим альвеолитом и десквамативной интерстициальной пневмонией.
дифференцировать поражение лимфоузлов при саркоидозе от туберкулёзного или опухолевого.
требуют дифференциальной диагностики с неопластическими и инфекционными заболеваниями.
Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Саркоидоз
Клинические рекомендации. Саркоидоз. Российское респираторное общество
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: синдром Лефгрена
- синдром Лефгрена
К благоприятным прогностическим факторам при саркоидозе относят:
Клинические признаки: бессимптомность болезни, острое или подострое начало с высокой температурой тела, синдром Лёфгрена, молодой возраст, отсутствие внелёгочных поражений, отсутствие нарушений вентиляционной и диффузионной функции легких, спонтанная ремиссия после первичного выявления, отсутствие применения СКС в анамнезе; эффективность начального курса невысоких доз СКС, проведение полноценного (не менее 12 месяцев) курса СКС и ремиссия более трёх лет (спонтанная или после лечения).
Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Саркоидоз
Клинические рекомендации. Саркоидоз. Российское респираторное общество
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: благоприятным прогнозом
- благоприятным прогнозом
Патогномоничным для саркоидоза считается паралич Белла — односторонний паралич лицевого нерва, зачастую быстро спонтанно регрессирующий, что принято считать признаком благоприятного прогноза. Церебральные нарушения проявляются в далеко зашедших стадиях саркоидоза, поскольку нейросаркоидоз может достаточно долго протекать бессимптомно. Жалобы неспецифичны: чувство тяжести в затылочной области, снижение памяти на текущие события, когнитивные расстройства, нарастающие со временем головные боли, менингеальные симптомы без повышения температуры тела, умеренные парезы конечностей. При саркоидозе с «объёмным» поражением головного мозга развиваются эпилептиформные припадки, изменения психики. Отмечены случаи сходного с инсультом началом с последующим выраженным неврологическим дефицитом. Объем неврологического поражения определяется гибелью нервных клеток и разрушением межнейронных связей между выжившими нейронами.
Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Саркоидоз
Клинические рекомендации. Саркоидоз. Российское респираторное общество
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: односторонний паралич лицевого нерва
- односторонний паралич лицевого нерва
Поражения нервной системы встречаются в 5-10% случаев. Выделяют следующие клинические проявления нейросаркоидоза:
* Поражение черепных нервов.
* Поражение оболочек головного мозга.
* Нарушения функции гипоталамуса.
* Поражения ткани головного мозга.
* Поражения ткани спинного мозга.
* Судорожный синдром.
* Периферическая нейропатия.
* Миопатия.
Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Саркоидоз
Клинические рекомендации. Саркоидоз. Российское респираторное общество
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: вакцинация антипневмококковыми и противогриппозными вакцинами
- вакцинация антипневмококковыми и противогриппозными вакцинами
Вакцинация пневмококковой вакциной рекомендуется группам лиц с высоким риском развития ИПИ.
Так, риск развития ИПИ увеличивается у больных бронхиальной астмой в 2 раза, у больных хронической обструктивной болезнью лёгких – в 4 раза, лёгочным фиброзом – в 5 раз, саркоидозом и бронхоэктазами – в 2-7 раз. Установлена прямая связь частоты ИПИ с возрастом, курением и лечением системными или ингаляционными глюкокортикостероидами.
Федеральные клинические рекомендации. Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции у взрослых. Российское респираторное общество. НАСКИ, 2018г.
(1)
Профилактические прививки инактивированной вакциной против гриппа проводятся лицам, не имеющим противопоказаний (наличие аллергических реакций на куриный белок и другие вещества, если они являются компонентами вакцины, наличие лихорадки или других признаков острых респираторных инфекций) с их согласия, а также с согласия законных представителей граждан, признанных недееспособными в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Инактивированная вакцина против гриппа может вводиться одновременно с другими инактивированными вакцинами, применяемыми в рамках национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Грипп у взрослых, 2017г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: показано динамическое наблюдение без лечения
- показано динамическое наблюдение без лечения
Поскольку частота спонтанных ремиссий высока, бессимптомным больным с первой стадией саркоидоза лечение не показано.
Клинические рекомендации. Саркоидоз. Российское респираторное общество
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)