Пульмонология - кейс 22 — задача № 22
Пациент З., 35 лет, обратился в поликлинику в связи острым заболеванием.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент З., 35 лет, обратился в поликлинику в связи острым заболеванием.
Жалобы
На одышку смешанного характера при подъеме по лестнице на второй этаж, на повышение температуры тела до 39,5°С, недомогание, снижение аппетита, быструю утомляемость, слабость, головную боль, кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение недели, когда отметил повышение температуры до 40°С. Заболевание связывает с переохлаждением. Лечился самостоятельно: принимал ацетилсалициловую кислоту, через три дня температура нормализовалась. Два дня назад появились одышка смешанного характера, возникающая при значительной физической нагрузке, проходящая в покое. Вечером вновь поднялась температура до 39,9 °С, усилилась одышка. Вызвал скорую помощь, отметил некоторое улучшение после введения какого-то препарата: снизилась температура до 37,5°С, уменьшилась одышка. К утру почувствовал ухудшение состояния: усилилась одышка, повысилась температура до 39,9°С, появилась слабость, недомогание, головная боль.
Анамнез жизни
* Родился в семье вторым ребенком, материальные условия удовлетворительные, питание удовлетворительное.
* Рос и развивался нормально, от сверстников не отставал, в школе учился удовлетворительно, от занятий физкультурой не был освобожден.
* После армии работал продавцом. Настоящее время работает строителем.
* Разведен, имеет 2 дочерей.
* Санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Живет вместе с сестрой
* Перенесенные заболевания: Венерические заболевания, малярию, тифы, туберкулез, сахарный диабет, бронхиальную астму, онкологические заболевания у себя и близких родственников отрицает.
* За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечился. ОИМ отрицает, ОНМК отрицает.
* Наследственность: не отягощена.
* Вредные привычки: курит с 21 лет по 6 сигарет в день. Алкоголь употребляет редко.
* Аллергологический анамнез: не отягощен
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Вес 70 кг, рост 73 см. Температура 39,1°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные. Зев незначительно гиперемирован, миндалины не увеличены. Дыхательная система: Грудная клетка правильной формы, нормостеническая. Без искривлений. Симметричная. Экскурсия обеих половин грудной клетки при дыхании не равномерная: отставание левой стороны грудной клетки в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. ЧДД18 в минуту, ритм дыхания правильный. Экскурсия грудной клетки 4 см. Грудная клетка резистентна, безболезненна при пальпации. Усиление голосового дрожания в нижнем отделе слева в подлопаточной области. Ощущения трения плевры при пальпации нет. При сравнительной перкуссии легких определяется притупление в нижней доле слева в подлопаточной области. В остальных отделах легких определяется ясный легочной звук. Выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы, усиление бронхофонии в нижней доле слева в подлопаточной области. В остальных отделах легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 100 в мин., АД 115/60 мм рт.ст. Живот при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Край мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации. Почки не пальпируются. Стул нормальный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферические отеки отсутствуют.
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
На представленных обзорных рентгенограммах органов грудной клетки в прямой и левой боковой проекциях прослеживается затемнение с неровными нечеткими контурами воспалительного генеза в S10 левого легкого на фоне усиленного легочного рисунка. Корни структурны, тяжисты за счет сосудистого компонента. Сердечная тень обычной конфигурации.
В проекции мягких тканей и средостения видимых патологических изменений не прослеживается.
Пульсоксиметрия
SpО2 91 %
Компьютерная томография органов грудной клетки с ангиографией
Данных за тромбоэмболию легочной артерии не получено
Эхокардиография с доплерографией
*Заключение:* Аорта обычная. Уплотнены створки АоК, МК. Митральная недостаточность 1 ст. Полости ЛП, ЛЖ не расширены. Диастолическая функция ЛЖ не нарушена. Сократительная способность миокарда ЛЖ удовлетворительная.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| *Наименование (ед.изм.)* | *Нормы* | *Результат* |
| Гемоглобин, г\л | 130,0 – 160,0 | 140,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 – 47,0 | 46,9 |
| Лейкоциты, 10х9\л | 4,00 – 9,00 | 11,60 |
| Эритроциты, 10х12\л | 4,00 – 5,70 | 4,2 |
| Тромбоциты, 10х9\л | 150,0 – 320,0 | 300,0 |
| Ср.объем эритроцита, фл | 80,0 – 97,0 | 89,1 |
| Ср.содерж.гемоглобина, пг | 28,0 – 35,0 | 30,7 |
| Ср.конц.гемоглобина, г\л | 330 – 30 | 312 |
| Лимфоциты, 10х9\л | 1,20 – 3,50 | 3,98 |
| Моноциты, 10х9\л | 0,10 – 1,00 | 1,02 |
| Гранулоциты, 10х9\л | 1,20 – 7,00 | 8,9 |
| Нейтрофилы, 10х9\л | 2,04 – 5,80 | 6,2 |
| Эозинофилы, 10х9\л | 0,02 – 0,30 | 0,01 |
| Базофилы, 10х9\л. | 0,00 – 0,07 | 0,03 |
| Лимфоциты, % | 17,0 48,0 | 1,3 |
| Моноциты, % | 2,0 – 10,0 | 3,0 |
| Гранулоциты, % | 42,00 – 80,00 | 84,7 |
| Нейтрофилы, % | 48,00 – 78,00 | 95,0 |
| Эозинофилы,% | 0,0 – 6,0 | 4,5 |
| Базофилы,% | 0,0 – 1,0 | 0,5 |
| СОЭ , мм\ч | 2 – 20 | 31 |
Биохимический анализ крови
| *Название, мера измерения* | *Норма* | *Результат* |
| Общий белок, г/литр | 60-85 | 71 |
| Альбумины, г/л | 35-50 | 43 |
| Фибриноген, г/л | 2-4 | 4,7 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 8,5-20,5 | 16 |
| Непрямой билирубин, мкмоль/л | 1-8 | 4 |
| Прямой билирубин, мкмль/л | 1-20 | 12 |
| Аспартатаминотрансфераза, ед/л | < 31 | 24 |
| Аланинаминотрансфераза, ед/л | < 35 | 32 |
| Глюкоза, ммоль/л | 4,0-6,1 | 4,1 |
| Мочевина, ммоль/л | 2,5–6,4 | 4,0 |
| Триглицериды, моль/л | 0,4-1,8 | 0,8 |
| Холестерин, моль/л | 3,5-5,5 | 4,2 |
| СРБ мг/л | 0.00 - 5.00 | 17.9 |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Внебольничная пневмония в нижней доле левого легкого, S10, средней степени тяжести. Дыхательная недостаточность I
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: пульсоксиметрия; рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
- пульсоксиметрия
Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется: Пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии,
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
(1) - рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
Всем пациентам с подозрением на пневмонию рекомендуется: Обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; клинический анализ крови
- биохимический анализ крови
Госпитализированным больным пневмонией рекомендуется: Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин);
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
(1) - клинический анализ крови
Всем больным пневмонией рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Внебольничная пневмония в нижней доле левого легкого, S10, средней степени тяжести. Дыхательная недостаточность I
- Внебольничная пневмония в нижней доле левого легкого, S10, средней степени тяжести. Дыхательная недостаточность I
Диагноз поставлен на основании характерной клинической картины и жалоб на боль в грудной клетке в нижней доли слева, усиливающаяся при глубоком дыхании, одышку, на повышение температуры тела до 39,5°С, недомогание, снижение аппетита, быструю утомляемость, слабость, головную боль;
данных физикального обследования: усиление голосового дрожания в нижнем отделе слева в подлопаточной области. При сравнительной перкуссии легких определяется притупление в нижней доле слева в подлопаточной области. Ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы, усиление бронхофонии в нижней доле слева в подлопаточной области;
лабораторно-инструментальных методов: воспалительные изменения в развернутом и биохимическом анализах крови, на рентгенограмме органов грудной клетки в прямой и правой инфильтрация в S10 левого, по данным пульсоксиметрии SpО2 91%.
Так как пациент заболел в амбулаторных условиях, пневмония является внебольничной.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аденокарциномой легкого
- аденокарциномой легкого
В дифференциально-диагностический ряд могут быть включены заболевания, сопровождающиеся клиникой воспалительного синдрома и рентгенологическим синдромом инфильтративных изменений в легких
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: {nbsp} S. pneumoniae
- {nbsp} S. pneumoniae
Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний, не принимавших за последние 3 мес АМП ≥2 дней и не имеющих других факторов риска может быть вызвана: S. pneumoniae, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae, H. Influenzae, Респираторныими вирусами
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: CURB/CRB-65
- CURB/CRB-65
Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65; у госпитализированных пациентов наряду с CURB/CRB-65 может использоваться индекс тяжести пневмонии/шкала PORT.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: β-лактамные антибиотики
- β-лактамные антибиотики
Препаратами выбора для лечения внебольничной пневмонии являются β лактамные антибиотики, макролиды или цефалоспорины.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: госпитализация в многопрофильный стационар
- госпитализация в многопрофильный стационар
Учитывая отрицательную динамику заболевания и тяжесть состояния пациента (повышение температуры до 39°С, признаки интоксикационного синдрома), показана госпитализация в стационар.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: респираторные фторхинолоны
- респираторные фторхинолоны
Препаратами выбора для лечения внебольничной пневмонии являются β лактамные антибиотики, макролиды или цефалоспорины. Пациент менее 30 дней назад получал цефалоспорины 3 поколения (β-лактамные антибиотики), макролиды оказывают действие на атипичные возбудители и риск развития к ним антибиотикорезистентности в настоящий момент очень высок (у пациента есть факторы риска формирования полирезистентных возбудителей)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: медленно разрешающаяся пневмония
- медленно разрешающаяся пневмония
КТ ОГК целесообразно выполнять у больных с высокой вероятностью ВП и отсутствием инфильтрации при рентгенографии ОГК, получении изображений, которые нельзя однозначно трактовать как инфильтрацию, обусловленную пневмонией, рецидивирующей, медленно разрешающейся/неразрешающейся пневмонии
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
(1)
Медленно разрешающаяся/неразрешающаяся ВП - отсутствие рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в легких в течение 4-х недель или их прогрессирование, часто сопровождается более медленным разрешением клинических симптомов ВП с отсроченным достижением показателей клинической стабильности
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: муколитики
- муколитики
Т.к. основными целями проводимой мукоактивной терапии при ВП являются разжижение и стимуляция выведения мокроты, то больному с жалобами на кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой показано назначение муколитиков.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: скорости ответа на стартовую антибактериальную терапию
- скорости ответа на стартовую антибактериальную терапию
Выбор оптимальной продолжительности АБТ у пациентов с нетяжелой ВП зависит от различных факторов – возраста, сопутствующих заболеваний, наличия осложнений, скорости “ответа” на стартовую АБТ, характеристик назначенного АБП, выявляемых возбудителей. Более длительные курсы АБТ осложнений заболевания (эмпиема, абсцесс), наличии внелегочных очагов инфекции, инфицировании такими возбудителями, как S.aureus, Legionellaspp., неферментирующие микроорганизмы (P.aeruginosa и др.)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)