Анестезиология-реаниматология - кейс 71 — задача № 71
Пациент 64 года, поступил в отделение для операции аортокоронарного шунтирования.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 64 года, поступил в отделение для операции аортокоронарного шунтирования.
Жалобы
на
* одышку при небольшой физической нагрузке,
* боль за грудиной,
* слабость.
Анамнез заболевания
* Считает себя больным около 7 лет, когда появились жалобы на одышку и загрудинные боли при умеренной физической нагрузке. Ухудшение с осени 2018 года, когда увеличилась интенсивность болей и одышки, боль стала возникать в покое. Пользуется нитратами. По данным коронарографии выявлены выраженные стенозы в бассейне левой коронарной артерии.
* Консультирован сердечно-сосудистым хирургом, рекомендовано хирургическое лечение ИБС.
Анамнез жизни
* *Перенесенные заболевания:* ОРВИ, аденокарцинома сигмовидной, поперечно-ободочной кишки, киста левой почки тип Bosniak 1, аневризма брюшной аорты. Аппендэктомия в детском возрасте.
* *Аллергии и непереносимость:* отрицает.
* *Эпидемиологический анамнез:* прививки по календарю (со слов пациента). Контактов с инфекционными больными в течение 21 дня не имел (со слов пациента).
* *Вредные привычки:* отрицает.
* *Семейный анамнез:* не отягощен.
Объективный статус
Состояние при осмотре средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В легких дыхание с жестким оттенком, проводится во все отделы, хрипов нет, ЧДД - 18 в/мин. АД - 130/70 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритм сердечной деятельности правильный, с ЧСС-78 ударов в минуту. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Поколачивание поясничной области безболезненной с обеих сторон. Физиологические отправления: без особенностей. Отеков нет. Индекс массы тела 35.
Результаты обследования
Анализ крови клинический
| Тест | Результат | Единицы | Референтные значения |
| Гемоглобин | 140 | г/л | 110-170 |
| Эритроциты | 5,8 | млн/мкл | 3,8-5,3 |
| СОЭ | 9 | мм/ч | 0-30 |
| Лейкоциты | 6,9 | тыс/мкл | 4,0-9,0 |
| Тромбоциты | 330 | тыс/мкл | 120-380 |
Анализ крови КЩС
| Тест | Результат | Единицы | Референтные значения |
| рН | 7,34 | 7,35-7,45 | |
| pCO2 | 41,3 | 35-45 | |
| АВЕ | 3,3 | ммоль/л | -1+1 |
| Калий | 4,1 | ммоль/л | 3,5-4,5 |
| Натрий | 138 | ммоль/л | 135-145 |
| Кальций | 2,15 | ммоль/л | 1,02-2,0 |
Анализ крови биохимический
| Тест | Результат | Единицы | Референтные значения |
| Билирубин общий | 24 | мкмоль/л | 0-20,0 |
| Глюкоза | 8,5 | млмоль/л | 3,5-5,2 |
| Общий холестерин | 9,1 | млмоль/л | 2,0-5,5 |
| Креатинин | 78 | млмоль/л | 59,0-104,0 |
| Мочевина | 9,1 | млмоль/л | 2,8-7,2 |
| Общий белок | 76,1 | г/л | 66,0-83,0 |
Коагулограмма
АЧТВ 47 с; ПТИ 95 %; МНО 1,02; фибриноген 3750 мг/л
Общий анализ мочи
| Тест | Результат | Единицы | Референтные значения |
| Плотность | 1,024 | 1,012-1,022 | |
| Эритроциты | 0 | п.зрения | 0-1 |
| Белок | 0,3 | г/л | До 0,3 |
| Глюкоза | 0 | моль/л | 0,008 |
| Лейкоциты | 0-3 | До 3 |
Результаты обследования
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: анализ крови биохимический; коагулограмма; анализ крови КЩС; анализ крови клинический; общий анализ мочи
- анализ крови биохимический
У пациентов с сопутствующей ИБС при подготовке к кардиохирургическому вмешательству рекомендуется выполнять следующие лабораторные тесты: клинический анализ крови, общий анализ мочи, электролиты крови (калий, натрий), общий белок и альбумин, креатинин и мочевину, АЛТ, АСТ, общий билирубин, коагулограмму (фибриноген, АЧТВ, ПТИ, МНО).
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов-реаниматологов России» «Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца». 2019 г., 2.3 Лабораторная диагностика, с.14.
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов-реаниматологов России», Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца, 2019 г.
(1) - коагулограмма
У пациентов с сопутствующей ИБС при подготовке к кардиохирургическому вмешательству рекомендуется выполнять следующие лабораторные тесты: клинический анализ крови, общий анализ мочи, электролиты крови (калий, натрий), общий белок и альбумин, креатинин и мочевину, АЛТ, АСТ, общий билирубин, коагулограмму (фибриноген, АЧТВ, ПТИ, МНО).
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов-реаниматологов России» «Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца». 2019 г., 2.3 Лабораторная диагностика, с.14.
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов-реаниматологов России», Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца, 2019 г.
(1) - анализ крови КЩС
У пациентов с сопутствующей ИБС при подготовке к кардиохирургическому вмешательству рекомендуется выполнять следующие лабораторные тесты: клинический анализ крови, общий анализ мочи, электролиты крови (калий, натрий), общий белок и альбумин, креатинин и мочевину, АЛТ, АСТ, общий билирубин, коагулограмму (фибриноген, АЧТВ, ПТИ, МНО).
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов-реаниматологов России» «Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца». 2019 г., 2.3 Лабораторная диагностика, с.14.
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов-реаниматологов России», Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца, 2019 г.
(1) - анализ крови клинический
У пациентов с сопутствующей ИБС при подготовке к кардиохирургическому вмешательству рекомендуется выполнять следующие лабораторные тесты: клинический анализ крови, общий анализ мочи, электролиты крови (калий, натрий), общий белок и альбумин, креатинин и мочевину, АЛТ, АСТ, общий билирубин, коагулограмму (фибриноген, АЧТВ, ПТИ, МНО).
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов-реаниматологов России» «Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца». 2019 г., 2.3 Лабораторная диагностика, с.14.
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов-реаниматологов России», Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца, 2019 г.
(1) - общий анализ мочи
У пациентов с сопутствующей ИБС при подготовке к кардиохирургическому вмешательству рекомендуется выполнять следующие лабораторные тесты: клинический анализ крови, общий анализ мочи, электролиты крови (калий, натрий), общий белок и альбумин, креатинин и мочевину, АЛТ, АСТ, общий билирубин, коагулограмму (фибриноген, АЧТВ, ПТИ, МНО).
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов-реаниматологов России» «Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца». 2019 г., 2.3 Лабораторная диагностика, с.14.
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов-реаниматологов России», Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца, 2019 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ЭКГ; ультразвуковое исследование сердца; коронарография; рентгенограмма грудной клетки
- ЭКГ
Рекомендуется выполнять ЭКГ в 12 отведениях всем пациентам с диагностированной ИБС или подозрением на ИБС. Исследование позволяет получить данные о перенесенном ранее инфаркте миокарда, нарушениях ритма сердца и проводимости, сделать заключение о наличии гипертрофии миокарда.
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов-реаниматологов России» «Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца». 2019 г., 2.2 Инструментальная диагностика, с. 11.
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов-реаниматологов России». ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ КЛАПАННОГО АППАРАТА СЕРДЦА. 2018 г.
(1) - ультразвуковое исследование сердца
Рекомендуется выполнять ЭхоКГ всем пациентам с диагностированной ИБС. В случае наличия у пациента сердечной недостаточности, ассоциированной с ИБС, ЭхоКГ является методом выбора для оценки систолической функции левого желудочка.
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов-реаниматологов России». ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ КЛАПАННОГО АППАРАТА СЕРДЦА. 2018 г.
(1) - коронарография
Коронароангиография выполняется пациентам перед плановой операцией по реваскуляризации миокарда.
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов-реаниматологов России» «Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца». 2019 г., 2.2 Инструментальная диагностика, с. 11.
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов-реаниматологов России», Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца, 2019 г.
(1) - рентгенограмма грудной клетки
Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки для оценки размеров сердца и восходящей аорты.
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов-реаниматологов России». ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ КЛАПАННОГО АППАРАТА СЕРДЦА. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сбалансированная общая анестезия с использованием комбинации внутривенных и ингаляционных анестетиков, опиоидов, МР и адъювантов анестезии
- сбалансированная общая анестезия с использованием комбинации внутривенных и ингаляционных анестетиков, опиоидов, МР и адъювантов анестезии
В настоящее время в кардиоанестезиологии наибольшее распространение получила сбалансированная общая анестезия с использованием комбинации внутривенных и ингаляционных анестетиков, опиоидов, МР и адъювантов анестезии.
Анестезиология : национальное руководство : краткое издание / под ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 656 с. - ISBN 978-5-9704-3953-1.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: установить назо- или орофарингеальные воздуховоды, вывести нижнюю челюсть, применить технику вентиляции «в 4 руки»
- установить назо- или орофарингеальные воздуховоды, вывести нижнюю челюсть, применить технику вентиляции «в 4 руки»
В случае неэффективности традиционной техники масочной вентиляции рекомендовано применить ряд маневров – установка назо- или орофарингеальных воздуховодов, форсированное выведение нижней челюсти, применение техники вентиляции «в 4 руки», применение техники «VE» вентиляции без компрессии подчелюстного пространства.
Методические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей у взрослых пациентов в стационаре. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пипекурониум
- пипекурониум
Пипекурониум является наиболее гемодинамически стабильным миорелаксантом.
Анестезиология : национальное руководство : краткое издание / под ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 656 с. - ISBN 978-5-9704-3953-1.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 200
- 200
Перед канюляцией необходимо ввести гепарин для достижения целевого АВС 180-200 с.
Интенсивная терапия. Т. 1 : национальное руководство / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1136 с. - ISBN 978-5-9704-5017-8
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3 литрами раствора Кустодиол
- 3 литрами раствора Кустодиол
Для проведения продолжительных вмешательств на сердце оптимально проведение кардиоплегии раствором Кустодиол.
Анестезиология : национальное руководство : краткое издание / под ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 656 с. - ISBN 978-5-9704-3953-1.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: чреспищеводная эхокардиография
- чреспищеводная эхокардиография
Наиболее чувствительным критерием ишемии является появление локальных аномалий движения стенки сердца по данным чреспищеводной или трансторакальной эхокардиографии.
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов-реаниматологов России» «Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца». 2019 г., 3.3 Интраоперационный период, с. 23.
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов-реаниматологов России», Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца, 2019 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увеличение давления заклинивания легочного капилляра
- увеличение давления заклинивания легочного капилляра
Наиболее информативным показателем возникновения левожелудочковой недостаточности в интраоперационном периоде операции АКШ без ИК является увеличение давления заклинивания легочного капилляра.
Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: экстракорпоральной мембранной оксигенации
- экстракорпоральной мембранной оксигенации
У пациентов, не отвечающих на стандартную терапию, включающую инотропную, инфузионную терапию и ВАБК, может применяться поддержка миокарда с помощью специальных устройств – аксиальных насосов (Impella) – или веноартериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация.
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов-реаниматологов России». Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца. 2019 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эвакуация желудочного содержимого с помощью толстого зонда
- эвакуация желудочного содержимого с помощью толстого зонда
При прогнозируемом высоком риске аспирации анестезиолог может выбрать вариант проведения быстрой последовательной индукции с предварительным дренированием желудка; отложить начало срочной операции (при возможности) и выполнить повторное исследование через 2 часа; отменить плановую операцию или перенести ее начало на несколько часов.
Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Т. II. / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1072 с. - ISBN 978-5-9704-5018-5
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: заместительную почечную терапию
- заместительную почечную терапию
В послеоперационном периоде у пациента возникла олигурия и показатель К+ в плазме превысил 6 ммоль/л и появились появились электрокардиографические изменения, необходимо назначить заместительную почечную терапию.
Клинические рекомендации Ассоциация нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП). 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)