Кардиология - кейс 41 — задача № 41
Пациент С. 19 лет обратился к кардиологу по месту жительства.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент С. 19 лет обратился к кардиологу по месту жительства.
Жалобы
На внезапно возникающие эпизоды учащенного ритмичного сердцебиения, сопровождающиеся головокружением, слабостью длительностью от 1 до 5 минут, купирующиеся натуживанием.
Анамнез заболевания
* В течение нескольких лет беспокоят вышеуказанные жалобы длительностью от нескольких минут до 10-15 минут, купирующиеся самостоятельно или натуживанием, сопровождающиеся головокружением, слабостью. Не обследовался. Приступы беспокоили несколько раз в месяц;
* ухудшение самочувствия за последние 2 месяца, когда приступы участились до нескольких раз в неделю.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально. Занимается футболом;
* учащийся техникума;
* перенесённые заболевания: детские инфекционные заболевания, перелом большого пальца стопы в детстве;
* наследственность: мама 42 года – относительно здорова, отец 48 лет – относительно здоров;
* аллергоанамнез: не отягощен;
* вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Объективный статус
При осмотре кожные покровы обычной влажности и цвета. В легких хрипов нет, дыхание везикулярное, ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 68 в минуту, АД 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги. Отеков нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| Показатель | Результат | Референсный интервал |
| Лейкоциты | 4,7 | 4,0-11,0 ⸱ 109 |
| Эритроциты | 5,1 | 3,8-6,1 ⸱ 1012 |
| Гемоглобин | 150 | 130-180 г/л |
| Тромбоциты | 382 | 150-450 ⸱ 109 |
| СОЭ | 2 | 1-15 мм/ч |
Биохимический анализ крови
| Показатель | Результат | Референсный интервал |
| АСТ | 17 | 0-34 Ед/л |
| АЛТ | 20 | 10-49 Ед/л |
| глюкоза | 4,1 | 4,1-5,9 ммоль/л |
| Креатинин | 58 | 44-115 мкмоль/л |
| Натрий | 144 | 135-150 ммоль/л |
| Калий | 4,2 | 4,0-5,5 ммоль/л |
| Мочевая кислота | 335 | 145-415 мкмоль/л |
Определение уровня тиреотропных гормонов
| Значение | Результат исследования | Норма |
| ТТГ | 2,6 | 0,4-4,0 мкМЕ/мл |
Анализ мочи по Нечипоренко
Эритроциты: 100, Лейкоциты: 150, цилиндры 5.
Результаты инструментальных методов обследования
ЭКГ
скорость записи 25 мм/с.
Эхокардиография
При эхокардиографии:
Полость левого желудочка: конечно-диастолический размер 5,2(N до 5,5 см); конечно-диастолический объем 98 мл; конечно-систолический объем 40 мл (по Simpson).
Толщина стенок левого желудочка: межжелудочковая перегородка 1,0 см, задняя стенка 1,0 см.
Глобальная сократительная функция левого желудочка: фракция выброса 56% (N от 55%). Нарушений локальной сократимости нет.
Объем левого предсердия 58 мл. Объем правого предсердия 60 мл.
Правый желудочек не увеличен 3,2 см.
Клапанный аппарат без патологии.
*Заключение*: размеры камер в пределах нормы. Значимой регургитации на клапанах не выявлено. Систолическая и диастолическая функция сохранна.
Холтеровское ЭКГ мониторирование
Ритм синусовый. ЧСС днем 68-138 (ср 84 в мин), ночью 54-110 (ср 72 в мин). Единичная наджелудочковая экстрасистола. ST-T без диагностически значимой динамики.
Чреспищеводное электрофизиологические исследование
При чреспищеводной стимуляции предсердий индуцирована тахикардия.
V- электрическая активность желудочков, A – электрическая активность предсердий
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Пароксизмальная АВ-узловая реципрокная тахикардия
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ крови; определение уровня тиреотропных гормонов; биохимический анализ крови
- общий анализ крови
* Пациентам с персистирующими наджелудочковыми нарушениями ритма сердца рекомендовано проведение комплекса анализов для выявления преходящих и корригируемых причин имеющейся аритмии
* Пациентам с симптоматическими наджелудочковыми нарушениями ритма сердца, направляемыми на проведение катетерной аблации источников аритмии рекомендовано проведение комплекса лабораторных анализов для исключения противопоказаний к данному вмешательству (выраженная анемия, тиреотоксикоз, неконтролируемая высокая артериальная гипертензия, нарушения гемостаза декомпенсированный сахарный диабет, декомпенсированная почечная и/или печёночная недостаточность, выраженные электролитные нарушения, гликозидная интоксикация и другие)
Клинические рекомендации по наджелудочковым нарушениям ритма сердца у взрослых МЗ РФ. 2016г.: П. 2.3 Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации МЗ РФ Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых, 2016 г.
(1) - определение уровня тиреотропных гормонов
* Пациентам с персистирующими наджелудочковыми нарушениями ритма сердца рекомендовано проведение комплекса анализов для выявления преходящих и корригируемых причин имеющейся аритмии
* Пациентам с симптоматическими наджелудочковыми нарушениями ритма сердца, направляемыми на проведение катетерной аблации источников аритмии рекомендовано проведение комплекса лабораторных анализов для исключения противопоказаний к данному вмешательству (выраженная анемия, тиреотоксикоз, неконтролируемая высокая артериальная гипертензия, нарушения гемостаза декомпенсированный сахарный диабет, декомпенсированная почечная и/или печёночная недостаточность, выраженные электролитные нарушения, гликозидная интоксикация и другие)
Клинические рекомендации по наджелудочковым нарушениям ритма сердца у взрослых МЗ РФ. 2016г.: П. 2.3 Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации МЗ РФ Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых, 2016 г.
(1) - биохимический анализ крови
* Пациентам с персистирующими наджелудочковыми нарушениями ритма сердца рекомендовано проведение комплекса анализов для выявления преходящих и корригируемых причин имеющейся аритмии
* Пациентам с симптоматическими наджелудочковыми нарушениями ритма сердца, направляемыми на проведение катетерной аблации источников аритмии рекомендовано проведение комплекса лабораторных анализов для исключения противопоказаний к данному вмешательству (выраженная анемия, тиреотоксикоз, неконтролируемая высокая артериальная гипертензия, нарушения гемостаза декомпенсированный сахарный диабет, декомпенсированная почечная и/или печёночная недостаточность, выраженные электролитные нарушения, гликозидная интоксикация и другие)
Клинические рекомендации по наджелудочковым нарушениям ритма сердца у взрослых МЗ РФ. 2016г.: П. 2.3 Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации МЗ РФ Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: чреспищеводное электрофизиологические исследование; эхокардиография; холтеровское ЭКГ мониторирование; ЭКГ
- чреспищеводное электрофизиологические исследование
При редких и/или не документированных приступах тахикардии рекомендовано проведение чреспищеводной электростимуляции сердца для диагностики наджелудочковой тахикардии и определения дальнейшей тактики ведения пациентов
Клинические рекомендации по наджелудочковым нарушения ритма сердца у взрослых МЗ РФ. 2016г.: П. 2.4. Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации МЗ РФ Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых, 2016 г.
(1) - эхокардиография
Эхокардиография рекомендована всем пациентам с симптоматическими наджелудочковыми нарушениями ритма сердца для оценки наличия и выраженности заболеваний сердечно-сосудистой системы и принятия решения о выборе оптимального метода антиаритмической терапии
Клинические рекомендации по наджелудочковым нарушения ритма сердца у взрослых МЗ РФ. 2016г.: П. 2.4. Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации МЗ РФ Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых, 2016 г.
(1) - холтеровское ЭКГ мониторирование
Амбулаторное (Холтеровское) мониторирование ЭКГ рекомендуется всем больным с подозрением на наличие симптоматических наджелудочковых нарушений ритма сердца
Клинические рекомендации по наджелудочковым нарушения ритма сердца у взрослых МЗ РФ. 2016г.: П. 2.4. Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации МЗ РФ Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых, 2016 г.
(1) - ЭКГ
Проведение ЭКГ в 12-ти отведениях в покое рекомендована всем пациентам, которые проходят обследование на предмет наджелудочковых нарушений ритма сердца.
Клинические рекомендации по наджелудочковым нарушения ритма сердца у взрослых МЗ РФ. 2016г.: П.2.4. Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации МЗ РФ Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Пароксизмальной АВ-узловой реципрокной тахикардии
- Пароксизмальной АВ-узловой реципрокной тахикардии
Диагноз устанавливается на основании жалоб (эпизоды тахикардии с внезапным началом и окончанием), данных анамнеза (купирование с помощью вагусных проб), результатах инструментальных методов диагностики (Р сразу же после комплекса QRS, при этом длительность RP менее 70 мсек).
Клинические рекомендации по наджелудочковым нарушения ритма сердца у взрослых МЗ РФ. 2016г.: П.2 Диагностика. 2.1. Жалобы и анамнез, 2.2. Физикальное обследование, 2.4. Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации МЗ РФ Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наличия зубца Р после комплекса QRS, PR˃RP, RP менее 70 мсек
- наличия зубца Р после комплекса QRS, PR˃RP, RP менее 70 мсек
Характерным для АВ-узловой реципрокной тахикардии является наличие зубцов Р сразу же после комплекса QRS, при этом длительность RP менее 70 мсек (при чреспищеводной записи RP = 55 мсек), и PR˃RP.
Клинические рекомендации по наджелудочковым нарушениям ритма сердца у взрослых МЗ РФ. 2016г.: П.2.4 Инструментальная диагностика, Приложение Г2: Дифференциальная диагностика наджелудочковых тахикардий.
Клинические рекомендации МЗ РФ Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых, 2016 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: типичный (slow-fast)
- типичный (slow-fast)
При чреспищеводном электрофизиологическом исследовании зарегистрировано RP менее 70 мсек, PR˃RP
Клинические рекомендации по наджелудочковым нарушения ритма сердца у взрослых МЗ РФ. 2016г.: Приложение Г2: Дифференциальная диагностика наджелудочковых тахикардий.
Клинические рекомендации МЗ РФ Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сверхчастой чреспищеводной стимуляции предсердий
- сверхчастой чреспищеводной стимуляции предсердий
Клинические рекомендации по наджелудочковым нарушениям ритма сердца у взрослых МЗ РФ. 2016г. П.3. Лечение. 3.3. Консервативное лечение наджелудочковых тахикардий
Клинические рекомендации МЗ РФ Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Вальсальва
- Вальсальва
Клинические рекомендации по наджелудочковым нарушения ритма сердца у взрослых МЗ РФ. 2016г.: 1.5.4.1. Классификация предсердных тахикардий 2.4. Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации МЗ РФ Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аденозина (АТФ) или верапамила
- аденозина (АТФ) или верапамила
Клинические рекомендации по наджелудочковым нарушения ритма сердца у взрослых МЗ РФ. 2016г. П.3. Лечение. 3.3. Консервативное лечение наджелудочковых тахикардий 3.3.4. Лечение АВ-узловой реципрокной тахикардии
Клинические рекомендации МЗ РФ Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3 мг в течение 2 сек.
- 3 мг в течение 2 сек.
Согласно рекомендациям по лечению пароксизмальной АВ-узловой реципрокной тахикардии.
Клинические рекомендации по наджелудочковым нарушения ритма сердца у взрослых МЗ РФ. 2016г. П.3. Лечение. 3.3. Консервативное лечение наджелудочковых тахикардий 3.3.4. Лечение АВ-узловой реципрокной тахикардии и Приложение Г3. Дозировки и схемы применения антиаритмических препаратов при внутривенном введении
Клинические рекомендации МЗ РФ Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: «медленного» пути АВ-узла
- «медленного» пути АВ-узла
Согласно рекомендациям по лечению пароксизмальной АВ-узловой реципрокной тахикардии РЧА позволяет добиваться радикального излечения подавляющего большинства (более 95%) больных.
Клинические рекомендации по наджелудочковым нарушения ритма сердца у взрослых МЗ РФ. 2016г. П.3. Лечение. 3.4. Хирургическое лечение наджелудочковых тахикардий
Клинические рекомендации МЗ РФ Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: верапамила
- верапамила
Согласно рекомендациям по медикаментозному лечению пароксизмальной АВ-узловой реципрокной тахикардии.
Клинические рекомендации по наджелудочковым нарушения ритма сердца у взрослых МЗ РФ. 2016г. П.3. Лечение. 3.3. Консервативное лечение наджелудочковых тахикардий 3.3.4. Лечение АВ-узловой реципрокной тахикардии
Клинические рекомендации МЗ РФ Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: приступообразный характер возникновения аритмии с внезапным началом и окончанием, купирование с помощью «вагусных» проб
- приступообразный характер возникновения аритмии с внезапным началом и окончанием, купирование с помощью «вагусных» проб
Клинические рекомендации по наджелудочковым нарушения ритма сердца у взрослых МЗ РФ. 2016г.: 1.5.4.1. Классификация предсердных тахикардий Приложение Г2: Дифференциальная диагностика наджелудочковых тахикардий.
Клинические рекомендации МЗ РФ Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых, 2016 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)