Неонатология - кейс 117 — задача № 117
В отделении реанимации новорожденных в транспортном инкубаторе на неинвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) доставлен из родильного зала недоношенный мальчик с дыхательными нарушениями.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
В отделении реанимации новорожденных в транспортном инкубаторе на неинвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) доставлен из родильного зала недоношенный мальчик с дыхательными нарушениями.
Гинекологический и акушерский анамнез матери
* Гинекологические заболевания мать отрицает.
* Акушерский анамнез матери: 1 беременность - самопроизвольный полный выкидыш в 5-6 недель, без выскабливания, без особенностей; 2 беременность - своевременные роды, девочка, здорова; 3 беременность - данная, наступила самостоятельно.
* Течение беременности: наблюдалась в ЖК.
** 1 триместр: без особенностей. Скрининг: низкий риск.
** 2 триместр: 20 недель - угрожающий поздний самопроизвольный выкидыш, амбулаторное лечение (магнезия) по месту жительства; в 23 недели угроза преждевременных родов, хирургическая коррекция ИЦН (стационарное лечение).
** 3 триместр: в 29 недель - установлен акушерский пессарий; в 30-31 неделю - проведена профилактика респираторного дистресс плода; 31-32 недели - жалобы на подтекание околоплодных вод, госпитализирована.
Анамнез жизни
Недоношенный мальчик у женщины 34 лет от 3 беременности; от 3 преждевременных оперативных родов на 32 недели путем кесарева сечения (преждевременное излитие околоплодных вод). В родильном зале отсроченное пережатие пуповины. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. Масса тела – 1450 г. Проводилась респираторная терапия СРАР (метод создания постоянного положительного давления в дыхательных путях). Учитывая нарастание потребности в дополнительной дотации кислорода до 50%, а также дыхательные нарушения до 3 баллов по шкале Сильверман, в возрасте 18 минут жизни введен Куросурф 200 мг/кг методом INSURE. В динамике потребности в дополнительной дотации О2 нет. В тяжелом состоянии в транспортном инкубаторе на неинвазивной вентиляции доставлен в отделении реанимации.
Объективный статус
Возраст - 45 минут жизни. Состояние ребенка тяжелое. На неинвазивной ИВЛ. Потребность в дополнительном кислороде 25-30%. ЧД=58/мин, ЧСС 160/мин, SpO2 - 93%, АД 64/35 (43). В микроклимате кувеза. Кожа розовая, чистая, остаток пуповины в скобе, периумбиликальная область без изменений.
Неврологический статус: реакция на осмотр и двигательная активность умеренно снижены, рефлексы новорожденных вызываются. Мышечный тонус соответствует гестационному возрасту. Судорог нет. Патологической глазной симптоматики нет.
Грудная клетка симметричная. Шум потока проводится равномерно во все отделы легких, несколько ослаблено, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Шум не выслушивается. Периферическая пульсация симметричная, умеренно ослаблена. Живот мягкий, доступен пальпации, печень +1,0 см из-под реберной дуги, селезенка не пальпируется. Перистальтика кишечника снижена. Анус сформирован. Стула не было. Не мочился.
Результаты лабораторных методов обследования
Микробиологический посев крови
| Параметр | Колонка 1 |
| Вид микроорганизма | роста нет |
| Биоматериал | кровь |
Клинический анализ крови с подсчетом нейтрофильного индекса
| Параметр | Результат | Ед изм | Реф.интервалы |
| Лейкоциты / WBC | 10.17 | 109/L | 5,9 - 17,5 |
| Эритроциты / RBC | 4.96 | 1012/L | 3,5 - 5,1 |
| Гемоглобин / HGB | 196 | g/L | 94 - 130 |
| Гематокрит / HCT | 0.492 | L/L | 0,28 - 0,42 |
| Средний объём эритроцита / MCV | 100.8 | fL | 84 - 106 |
| Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците / MCH | 36.9 | pg | 27 - 34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците / MCHC | 36.6 | g/dL | 28 - 36 |
| Анизоцитоз эритроцитов SD / RDW-SD | 75.1 | fL | 35,1 - 46,3 |
| Анизоцитоз эритроцитов CV / RDW-CV | 20.6 | % | 11,5 - 14,5 |
| Тромбоциты / PLT | 316 | 109/L | 229 - 562 |
| Лимфоциты (отн) / LYMPH% | 20 | % | 18 - 42 |
| Моноциты (отн) / MONO% | 5 | % | 2 - 11 |
| Эозинофилы (отн) / EO% | 1 | % | 0 - 5 |
| Базофилы (отн) / BASO% | 1 | % | 0 - 1 |
| Нейтрофилы (отн) / NEUT# | 72 | % | 42-75 |
Определение уровня С-реактивного белка в крови
| Параметр | Значение | Ед. измер | Реф.интервал |
| С-реакт белок | 0,3 | мг/л | 0 - 5 |
Общий анализ мочи
| Параметр | Значение | Единица измерения | Норма |
| Глюкоза | 30 ({plus}-) | mg/dl | -- (не обнаружено) |
| Белок | 20 ({plus}-) | mg/dl | <20 |
| Билирубин | -- | mg/dl | -- (не обнаружено) |
| Уробилин | NORMAL | mg/dl | NORMAL |
| Кровь | -- | mg/dl | -- (не обнаружено) |
| Кетоновые тела | -- | mg/dl | -- (не обнаружено) |
| Нитриты | -- | -- | -- (не обнаружено) |
| Лейкоциты | -- | Leu/uL | -- (не обнаружено) |
| Эпителий плоский | единичный | в поле зрения | Немного |
| Эпителий переходный | немного | в поле зрения | Отсутствует |
| Эпителий уретральный | отсутствует | в поле зрения | Отсутствует |
| Эпителий почечный | отсутствует | в поле зрения | Отсутствует |
| Лейкоциты | 0 - 2 в поле зрения | в поле зрения | 0-5 в поле зрения |
| Эритроциты | 3-5 в поле зрения | в поле зрения | единичные |
| Эритроциты неизменённые | отсутствуют | в поле зрения | единичные |
| Эритроциты изменённые | отсутствуют | в поле зрения | единичные |
| Цилиндры гиалиновые | отсутствуют | в поле зрения | отсутствуют |
| Цилиндры зернистые | отсутствуют | в поле зрения | отсутствуют |
| Цилиндры восковидные | отсутствуют | в поле зрения | отсутствуют |
| Цилиндры эпителиальные | отсутствуют | в поле зрения | отсутствуют |
| Цилиндроиды | отсутствуют | в поле зрения | отсутствуют |
| Бактерии | отсутствуют | в поле зрения | отсутствуют |
| Соли | отсутствуют | в поле зрения | отсутствуют |
| Слизь | отсутствует | в поле зрения | отсутствует |
| Грибы | отсутствуют | в поле зрения | отсутствуют |
Исследование уровня общего белка в крови новорожденного
| Параметр | Значение (45-65 г/л) | Ед. измерения |
| Общий белок | 40 | г/л |
Результаты инструментального метода обследования
Обзорное рентгенографическое исследование органов грудной клетки
На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции, выполненной в положении лежа палатным аппаратом, пневматизация легочной ткани снижена. Достоверно инфильтративные изменения не выявлены. Корни легких проекционно перекрыты тенью средостения. В области корней легких просветления, «воздушная бронхограмма». Синусы свободны. Диафрагма с четким контуром, расположена на уровне заднего отрезка 8 межреберья справа и 8 межреберья слева в положении исследования. Средостение не смещено, расширено в поперечнике за счет тени сердца в положении исследования. Центрально расположена тень зондовой трубки, оканчивающейся на уровне Т 7. Костно-патологические изменения не выявлены.
*Заключение:* рентгенологическая картина дистресс синдрома. Инфильтративные изменения легочной ткани не выявлены.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Респираторный дистресс-синдром новорожденного
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение уровня С-реактивного белка в крови; клинический анализ крови с подсчетом нейтрофильного индекса; микробиологический посев крови
- определение уровня С-реактивного белка в крови
Лабораторные исследования
Всем новорожденным с дыхательными нарушениями в первые часы жизни наряду с рутинными анализами крови на кислотно-основное состояние, газовый состав и уровень глюкозы рекомендуется так же проводить анализы маркеров инфекционного процесса с целью исключения инфекционного генеза дыхательных нарушений:
* Проведение клинического анализа крови с подсчетом нейтрофильного индекса;
* Определение уровня С-реактивного белка в крови;
Клинические рекомендации Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. 2016 г.
(1) - клинический анализ крови с подсчетом нейтрофильного индекса
Лабораторные исследования
Всем новорожденным с дыхательными нарушениями в первые часы жизни наряду с рутинными анализами крови на кислотно-основное состояние, газовый состав и уровень глюкозы рекомендуется так же проводить анализы маркеров инфекционного процесса с целью исключения инфекционного генеза дыхательных нарушений:
* Проведение клинического анализа крови с подсчетом нейтрофильного индекса;
* Определение уровня С-реактивного белка в крови;
Клинические рекомендации Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. 2016 г.
(1) - микробиологический посев крови
Лабораторные исследования
Всем новорожденным с дыхательными нарушениями в первые часы жизни наряду с рутинными анализами крови на кислотно-основное состояние, газовый состав и уровень глюкозы рекомендуется так же проводить анализы маркеров инфекционного процесса с целью исключения инфекционного генеза дыхательных нарушений:
* Проведение клинического анализа крови с подсчетом нейтрофильного индекса;
* Определение уровня С-реактивного белка в крови;
* Микробиологический посев крови (результат оценивается не ранее, чем через 48 часов)
Клинические рекомендации Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обзорное рентгенографическое исследование органов грудной клетки
- обзорное рентгенографическое исследование органов грудной клетки
Рентгенологическое исследование в первые сутки жизни рекомендуется всем новорожденным с дыхательными нарушениями.
Комментарии: Рентгенологическая картина РДС зависит от тяжести заболевания – от небольшого уменьшения пневматизации до «белых легких». Характерными признаками являются: диффузное снижение прозрачности легочных полей, ретикулогранулярный рисунок и полоски просветлений в области корня легкого (воздушная бронхограмма). Однако данные изменения неспецифичны и могут выявляться при раннем неонатальном сепсисе, врожденной пневмонии.
Клинические рекомендации Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Респираторный дистресс-синдром новорожденного
- Респираторный дистресс-синдром новорожденного
Учитывая полученные результаты клинико-лабораторного и инструментального обследования
Комментарии: РДС характеризуется отрицательными маркерами воспаления и отрицательным результатом микробиологического исследования крови.
Клинические рекомендации Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Сильверман
- Сильверман
Физикальное обследование
Рекомендуется провести оценку дыхательной недостаточности по шкалам.
Комментарии: Клиническая оценка тяжести дыхательных нарушений проводится по шкале Сильверман (Silverman) не столько с диагностической целью, сколько для оценки эффективности проводимой респираторной терапии или в качестве показания для ее начала. Наряду с оценкой потребности новорожденного в дополнительной оксигенации может являться критерием для перехода с одного уровня дыхательной поддержки на другой.
Клинические рекомендации Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неинвазивная искусственная вентиляция легких
- неинвазивная искусственная вентиляция легких
Неинвазивная респираторная терапия в ОРИТН. Рекомендуется проведение неинвазивной респираторной терапии в сочетании с сурфактантной терапией по показаниям недоношенным с дыхательными нарушениями. Комментарии: Неинвазивная респираторная терапия включает в себя СРАР, различные виды неинвазивной ИВЛ через назальные канюли или маску, высокопоточные канюли. В качестве оптимального стартового метода неинвазивной ресираторной поддержки, в особенности после введения сурфактанта и/или после экстубации в настоящее время используется неинвазивная ИВЛ, осуществляемая через назальные канюли или назальную маску.
Клинические рекомендации Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: апноэ, повторяющиеся более 4 раз в течение часа
- апноэ, повторяющиеся более 4 раз в течение часа
Показания для перевода с неинвазивной ИВЛ на традиционную ИВЛ:
* PaCO2> 60 мм рт.ст. FiО2 ≥ 0,4
* Оценка по шкале Сильверман 3 и более баллов.
* Апноэ, повторяющиеся более 4 раз в течение часа.
* Синдром утечки воздуха, судороги, шок, легочное кровотечение.
Клинические рекомендации Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: легочное кровотечение
- легочное кровотечение
Показания у новорождённых с РДС к поддержке спонтанного дыхания с помощью назального CPAP:
* Профилактически в родильном зале у недоношенных детей с гестационным возрастом 32 недели и менее.
* Оценка по шкале Сильверман более 3 баллов у детей гестационного возраста старше 32 недель с самостоятельным дыханием.
К противопоказаниям относят: Шок, судороги, легочное кровотечение, синдром утечки воздуха.
Клинические рекомендации Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: интубация трахеи и искусственная вентиляция легких
- интубация трахеи и искусственная вентиляция легких
При отсутствии эффекта от ИВЛ маской - появления самостоятельного дыхания, следует провести интубацию трахеи и продолжить ИВЛ через интубационную трубку.
Клинические рекомендации Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не показана
- не показана
Антибактериальная терапия у новорожденных с РДС не показана.
Клинические рекомендации Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: синдром мекониальной аспирации
- синдром мекониальной аспирации
Дифференциальная диагностика
* Синдром мекониальной аспирации.
Клинические рекомендации Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бетаметазон – 12 мг внутримышечно через 24 часа, всего 2 дозы на курс
- бетаметазон – 12 мг внутримышечно через 24 часа, всего 2 дозы на курс
Рекомендованы две альтернативные схемы пренатальной профилактики РДС: Бетаметазон – 12 мг внутримышечно через 24 часа, всего 2 дозы на курс; Дексаметазон – 6 мг внутримышечно через 12 часов, всего 4 дозы на курс.
Клинические рекомендации Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диффузное снижение прозрачности легочных полей «белые легкие»
- диффузное снижение прозрачности легочных полей «белые легкие»
Рентгенологическое исследование в первые сутки жизни рекомендуется всем новорожденным с дыхательными нарушениями.
Комментарии: Рентгенологическая картина РДС зависит от тяжести заболевания – от небольшого уменьшения пневматизации до «белых легких». Характерными признаками являются: диффузное снижение прозрачности легочных полей, ретикулогранулярный рисунок и полоски просветлений в области корня легкого (воздушная бронхограмма).
Клинические рекомендации Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. 2016 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)