Гастроэнтерология - кейс 188 — задача № 188
Пациентка З., 35 лет, на осмотре у врача-гастроэнтеролога.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка З., 35 лет, на осмотре у врача-гастроэнтеролога.
Жалобы
- на жидкий стул до 6 раз в сутки, в том числе ночью, периодически с примесью слизи
- ознобы, сопровождающиеся повышением температуры тела до 37,4°С
- похудание на 4 кг за год
- вздутие живота
- общую слабость
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение 30 лет. В возрасте 5 лет впервые была отмечена диарея до 5-6 раз в сутки без видимых патологических примесей, повышение температуры тела до субфебрильных значений. Проводилась антибиотикотерапия с положительным клиническим эффектом. Двадцать лет назад вновь возник частый жидкий стул, субфебрилитет, боли в нижних отделах живота. Также проводилась антибиотикотерапия, но без эффекта, вышеуказанная симптоматика сохранялась. В течение года пациентка потеряла 10 кг. В связи с обострением заболевания была госпитализирована, тогда же впервые выполнена колоноскопия, в ходе которой обнаружены глубокие язвы-трещины в подвздошной кишке, а также афтозные язвы в сигмовидной кишке. Поставлен диагноз, назначена терапия преднизолоном, азатиоприном. На фоне терапии состояние пациентки улучшилось. Однако в марте пациентка отметила примесь крови в стуле, выраженную резкую слабость, похолодание конечностей, была экстренно госпитализирована, выполнена резекция подвздошной кишки и купола слепой кишки с формированием илеоасцендоанастомоза конец в бок, получала терапию месалазином, буденофальком, метронидазолом. В последствие в течение 18 лет получала терапию месалазином в дозе 1.5 г в сутки, чувствовала себя удовлетворительно. В настоящий момент вновь возник жидкий стул до 6 раз в сутки без примесей крови, слизи, наросли боли в нижних отделах живота, отмечен подъем температуры тела до 37,70, в связи с чем обратилась.
Анамнез жизни
- Росла и развивалась нормально
- Работает преподавателем
- Наследственность: анамнез не отягощен
- Вредные привычки отрицает
- Перенесенные заболевания: мочекаменная болезнь с 2014 года
- Аллергические реакции : новокаин, антибиотики пенициллинового ряда
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Ориентирована во времени, пространстве и собственной личности. Положение активное. Телосложение нормостеническое, рост 172 см, вес 54 кг, индекс массы тела – 18,2 кг/м2, t тела - 36,6°C. Кожные покровы бледные, чистые. Суставы при осмотре не изменены. Костно-мышечная система – без видимой патологии. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания – 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 72 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, чувствительный в нижних отделах, симптом Щеткина-Блюмберга не определяется. Перкуторные размеры печени не увеличены. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| *Показатель* | *Результат* | *Норма* |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | *3.6* | м. 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | *93.5* | м. 130-160 |
| Гематокрит (HCT),% | *27.2* | м. 39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | *0.76* | 0,8-1,0 |
| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | *74.3* | 80-100 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | *28.4* | 26-34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | *34* | 32,0-37.0 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | *295* | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | *8.5* | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | *1* |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | *58* |
| 47-72 | Эозинофилы, % | *2* |
| 1-5 | Базофилы, % | *0* |
| 0-1 | Лимфоциты, % | *35* |
| 19-37 | Моноциты, % | *5* |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | *10* |
| м. 2-10 |
Биохимический анализ крови
| *Показатель* | *Результат* | *Нормы* |
| АЛТ, ед./л | *26* | 10-40 |
| АСТ, ед./л | *18* | 10-40 |
| ГГТП, ед./л | *24* | 10-61 |
| ЩФ, ед./л | *77* | 72-214 |
| Железо, мкмоль/л | *2.96* | 11-28 |
| Кальций, ммоль/л | *2.15* | 2,15 - 2,5 |
| Глюкоза, ммоль/л | *4.9* | 3,5-5,9 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | *7.5* | 3-21 |
| Прямой билирубин, мкмоль/л | *2.2* | 0-5 |
| Общий белок, г/л | *50.3* | 64-83 |
| Альбумин, г/л | *29.7* | 32-48 |
| Креатинин, мг/дл | *54* | 53–97 |
| СРБ мг/л | *0* | 0-1 |
Анализ кала, в том числе исследование токсинов А и В Clostridium difficile
Токсин А Clostridium difficile – выявлен
Токсин В Clostridium difficile – не выявлен
Определение в сыворотке крови IgА к ферменту тканевой трансглутаминазе
3 Ед/мл ( Норма < 7 Ед/мл )
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
*Заключение:* Печень нормальных размеров. Желчный пузырь низко расположен, с перегибом, стенки уплотнены. Поджелудочная железа нормальных размеров, контуры ровные. Селезёнка нормальных размеров. Расширение ЧЛС и конкременты в левой почке. Утолщение стенок тонкой кишки до 4–8 мм, восходящей ободочной кишки до 5-6 мм.
Компьютерная томография с контрастированием кишечника
*Заключение:* КТ-картина утолщения стенок тонкой кишки, восходящей ободочной кишки до 8 мм.
Тотальная колоноскопия с биопсией и морфологическим исследованием слизистой оболочки кишки в зоне поражения
Слизистая нисходящей ободочной кишки и вплоть до анального сфинктера диффузно гиперемирована, отечная, мелкозернистая, по всем стенкам эрозии, приобретающие сливной характер, под слоем фибрина, в сигмовидной кишке язвы до 2,0 см под фибрином.
*Биопсия и морфологическое исследование слизистой оболочки кишки в зоне поражения*
*Заключение:* Хронический активный эрозивный колит. Воспалительная лимфо-плазмоцитарная инфильтрация слизистой оболочки толстой кишки. Саркоидные гранулемы в биоптате.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Болезнь Крона, с поражением тонкой и толстой кишки, структурирующий тип, хроническое рецидивирующее течение, среднетяжёлое обострение. Кишечное кровотечение. Резекция подвздошной кишки и купола слепой кишки с формированием илеоасцендоанастомоза конец в бок
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ крови; анализ кала, в том числе исследование токсинов А и В _Clostridium difficile_; биохимический анализ крови
- общий анализ крови
Всем пациентам с целью определения степени анемии, признаков системного воспаления и метаболических нарушений рекомендованным минимумом лабораторной диагностики является исследование крови:
- определение уровня общего гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов крови и скорости оседания эритроцитов (СОЭ)
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
(2) - анализ кала, в том числе исследование токсинов А и В _Clostridium difficile_
Пациентам с БК при недавно проведенном курсе антибиотикотерапии или пребывании в стационаре рекомендовано выполнять копрологическое исследование для исключения острой кишечной инфекции, исследование на наличие токсинов клостридии диффициле (_Clostridium difficile_) для исключения клостридиальной инфекции.
Для выявления инфекции в 90% случаев требуется минимум 4 образца кала.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
(2) - биохимический анализ крови
Всем пациентам с целью определения степени анемии, признаков системного воспаления и метаболических нарушений рекомендованным минимумом лабораторной диагностики является исследование крови:
- определение уровня C-реактивного белка в сыворотке крови, общего белка, альбуминов в крови, натрия, калия в крови, определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы в крови.
- определение уровня железа, трансферрина и ферритина.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковое исследование органов брюшной полости; компьютерная томография с контрастированием кишечника; тотальная колоноскопия с биопсией и морфологическим исследованием слизистой оболочки кишки в зоне поражения
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Всем пациентам с БК рекомендовано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза для исключения осложнений основного заболевания и сопутствующей патологии.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1) - компьютерная томография с контрастированием кишечника
Пациентам с БК при необходимости определения локализации, протяженности, степени активности воспалительного процесса рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) и/или компьютерной томографии (КТ) с контрастированием кишечника, также для исключения осложнений основного заболевания в виде инфильтратов брюшной полости, межкишечных, межорганных свищей, перфораций, стриктур
Пациентам при невозможности проведения КТ или МРТ, после исключения кишечной непроходимости рекомендовано проведение рентгенографии тонкой кишки с контрастированием для подтверждения локализации и протяженности воспалительного процесса, межкишечных, межорганных свищей, стриктур.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
(2) - тотальная колоноскопия с биопсией и морфологическим исследованием слизистой оболочки кишки в зоне поражения
Пациентам с БК при необходимости определения локализации, протяженности, степени активности воспалительного процесса рекомендовано проведение колоноскопии с исследованием терминального отдела подвздошной кишки.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
Пациентам с острой атакой БК или при первом обращении рекомендовано проведение биопсии слизистой оболочки кишки в зоне поражения и патолого-анатомическое исследование биопсийного материала для уточнения диагноза.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Болезнь Крона, с поражением тонкой и толстой кишки, структурирующий тип, хроническое рецидивирующее течение, среднетяжёлое обострение
- Болезнь Крона, с поражением тонкой и толстой кишки, структурирующий тип, хроническое рецидивирующее течение, среднетяжёлое обострение
При формулировании диагноза следует отразить локализацию поражения с перечислением пораженных сегментов ЖКТ, характер течения заболевания, фазу течения (ремиссия или обострение), тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии, наличие гормональной зависимости или резистентности, а также наличие внекишечных или кишечных и перианальных осложнений.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: частота жидкого стула, интенсивность болей в животе, общее самочувствие, наличие осложнений, лихорадка, применение опиатов для купирования диареи, напряжение мышц живота, гематокрит, масса тела
- частота жидкого стула, интенсивность болей в животе, общее самочувствие, наличие осложнений, лихорадка, применение опиатов для купирования диареи, напряжение мышц живота, гематокрит, масса тела
Тяжесть заболевания в целом определяется: тяжестью текущей атаки, наличием внекишечных проявлений и осложнений, рефрактерностью к лечению, в частности, развитием гормональной зависимости и резистентности. Однако для формулирования диагноза и определения тактики лечения следует определять тяжесть текущего обострения (атаки), для чего используются простые критерии, разработанные Обществом по изучению ВЗК при Ассоциации колопроктологов России, и индекс активности БК (индекс Беста; СDAI), как правило, применяемый в клинических испытаниях в виду сложности его расчета. Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую атаки БК.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона у взрослых, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: среднетяжелом обострении
- среднетяжелом обострении
<150 баллов – неактивная БК (клиническая ремиссия), 150-300 баллов – легкая атака, 301-450 баллов – среднетяжелая атака,> 450 –тяжелая атака.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона у взрослых, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: _Clostridium difficile_-ассоциированная болезнь, ассоциированная с токсином А
- _Clostridium difficile_-ассоциированная болезнь, ассоциированная с токсином А
Основным фактором, провоцирующим _Clostridium difficile_-ассоциированную болезнь, являются антибиотикотерапия и госпитализация в стационар.
Также доказано, что риск развития Clostridium difficile-ассоциированной болезни повышается при … наличии конкурирующей патологии, в том числе воспалительных заболеваний кишечника, ВИЧ, сахарного диабета; при хирургических вмешательствах на органах ЖКТ; при приеме иммуносупрессивных (глюкокортикостероиды, такролимус) и противоопухолевых препаратов.
Фармакотерапия заболеваний желудочно-кишечного тракта: руководство для врачей / под ред. Е. В. Ших,, В. Н. Дроздова. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2023.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: преднизолона; 1 мг/кг; азатиоприна; 2 мг/кг
- преднизолона; 1 мг/кг; азатиоприна; 2 мг/кг
При среденетяжёлой атаке болезни Крона илеоцекальной локализации, а также при развитии процесса в толстой кишке рекомендуется:
- для индукции ремиссии БК, при наличии инфильтрата, воспалительного сужения и признаков системного воспаления, рекомендуются кортикостероиды для системного применения (преднизолон или эквивалентные дозы других кортикостероидов).
- доза преднизолона при данной локализации и тяжести составляет 0,75-1 мг/ кг массы тела. Эффективность кортикостероидов оценивается через 2-4 недели.
- одновременно с кортикостероидами для системного применения рекомендуется назначить иммунодепрессанты: АЗА{asterisk}{asterisk} (2-2,5 мг/кг) или МП# {asterisk}{asterisk} (1,5 мг/кг), а при непереносимости тиопуринов – МТ#{asterisk}{asterisk} (25 мг/нед п/к или в/м 1 раз в неделю).
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: метронидазол; 500
- метронидазол; 500
Назначают метронидазол 500 мг 3 раза в сутки на протяжении 10 дней; в том случае если к 5–7-му дню терапии не удается добиться улучшения в самочувствии пациента, показана смена антибиотика на ванкомицин в дозе 125 мг 4 раза в сутки на 10 дней.
Фармакотерапия заболеваний желудочно-кишечного тракта: руководство для врачей / под ред. Е. В. Ших,, В. Н. Дроздова. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2023.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5-7
- 5-7
В том случае если к 5–7-му дню терапии не удается добиться улучшения в самочувствии пациента, показана смена антибиотика на ванкомицин в дозе 125 мг 4 раза в сутки на 10 дней.
Фармакотерапия заболеваний желудочно-кишечного тракта: руководство для врачей / под ред. Е. В. Ших,, В. Н. Дроздова. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2023.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ванкомицин; 125
- ванкомицин; 125
Назначают метронидазол 500 мг 3 раза в сутки на протяжении 10 дней; в том случае если к 5–7-му дню терапии не удается добиться улучшения в самочувствии пациента, показана смена антибиотика на ванкомицин в дозе 125 мг 4 раза в сутки на 10 дней.
При непереносимости метронидазола лечение следует начинать с ванкомицина в вышеуказанной дозе.
Фармакотерапия заболеваний желудочно-кишечного тракта: руководство для врачей / под ред. Е. В. Ших,, В. Н. Дроздова. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2023.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3 месяцев
- 3 месяцев
При назначении иммуносупрессоров (АЗА, 6-МП, метотрексата) следует помнить, что их действие, обусловленное терапевтической концентрацией препарата в организме, развивается, в среднем, в течение 3 месяцев для тиопуринов и 1 месяца для метотрексата. В период терапии рекомендуется ежемесячный контроль уровня лейкоцитов.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: месяц
- месяц
При назначении иммуносупрессоров (АЗА, 6-МП, метотрексата) следует помнить, что их действие, обусловленное терапевтической концентрацией препарата в организме, развивается, в среднем, в течение 3 месяцев для тиопуринов и 1 месяца для метотрексата. В период терапии рекомендуется ежемесячный контроль уровня лейкоцитов.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)