Кардиология - кейс 329 — задача № 329
Больной 47 лет обратился к врачу-кардиологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной 47 лет обратился к врачу-кардиологу.
Жалобы
На повторные приступы потери сознания.
Анамнез заболевания
Первый приступ потери сознания наблюдался в возрасте 15 лет при посещении стоматолога. В кабинете было жарко и, сидя в стоматологическом кресле, больной потерял сознание на короткое время. Последующие приступы в возрасте 19, 20, 21, 22 лет в то время, когда больной учился в Институте. Обмороки отмечались при езде в общественном транспорте в положении сидя и стоя. Перед приступами больной испытывал слабость, потемнение в глазах. Очевидцы отмечали бледность кожных покровов и кратковременность бессознательного периода.
После длительной ремиссии приступы возобновились с 40-летнего возраста. Они возникали в общественном транспорте. Несколько раз больной чувствовал слабость, сонливость за рулем личного автомобиля, что вынуждало его останавливаться на обочине. Последние приступы наблюдались после ночного мочеиспускания. Все приступы возникали в положении ортостаза (стоя или сидя), были кратковременные, сопровождались теми же симптомами, что и ранее, несколько раз больной смог предотвратить полную потерю сознания переходом из положения стоя в положение сидя.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания, в том числе артериальную гипертонию, отрицает;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* работает инженером, профессиональных вредностей не имеет;
* Обмороки и припадки у близких родственников отрицает.
Объективный статус
Состояние больного удовлетворительное. Рост 172 см, масса тела 80 кг. Цвет кожных покровов обычный. В легких изменений нет. Тоны сердца ритмичные, шумы над областью сердца и крупных сосудов не выслушиваются. Частота сердечных сокращений 64 уд/мин., цифры АД (лежа) 120 и 80 мм рт ст., стоя (в течение 3-х минут) – 120-130/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Неврологической патологии со стороны черепно-мозговых нервов не выявлено.
Результаты лабораторного метода обследования
Клинический анализ крови
Эритроциты = 4.53 млн. (Nмуж: 4.4-5.0), Гемоглобин = 134 г\л (Nмуж: 130-160), Тромбоциты = 254 тыс.(Nмуж: 180-320), Лейкоциты = 6.6 тыс.(N: 4-9), СОЭ = 3 мм\ч (Nмуж: 2-10)
Определение калия крови
Калий = 4.9 ммоль\л (N:3.5 – 5.5)
Результаты инструментальных методов обследования
Регистрация ЭКГ в 12-ти отведениях
Эхокардиографическое исследование
Аорта = 3,4 см левое предсердие = 2,8 см, полость левого желудочка: КДР = 5,1 см, КСР = 3,5 см, зон с нарушенной сократимостью миокарда левого желудочка не выявлено, фракция выброса левого желудочка > 60%, толщина межжелудочковой перегородки = 1,0 см, толщина задней стенки левого желудочка= 1,0 см, правый желудочек = 2,6 см, клапанный аппарат интактный, признаков легочной гипертензии нет
Холтеровское мониторирование ЭКГ 24 часа
Основной ритм синусовый, ЧСС 44 – 70 - 113 уд/в минуту, пауз в работе сердца – нет, одиночных наджелудочковых экстрасистол – 21,
желудочковая экстрасистолия – не зарегистрирована
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Вазовагальные обмороки
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клинический анализ крови
- клинический анализ крови
Клинический анализ крови с определением уровня гемоглобина рекомендован пациентам с обмороками для исключения скрытого кровотечения
Внутренние болезни в 2-х томах под редакцией Н.А. Мухина Раздел – артериальная гипотензия (классификация)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: холтеровское мониторирование ЭКГ 24 часа; регистрация ЭКГ в 12-ти отведениях; эхокардиографическое исследование
- холтеровское мониторирование ЭКГ 24 часа
Холтеровское мониторирование ЭКГ в течение суток рекомендовано больным с предполагаемыми нарушениями ритма и проводимости сердца и неясными обмороками
Раздел – Брадиаритмии (2 – диагностика, 2.3 – инструментальные методы исследования)
Раздел – Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых
(2 – диагностика, 2.4 – инструментальная диагностика)
Раздел – Желудочковые аритмии у взрослых (2 – диагностика, 2.4 – инструментальная диагностика)
(1)
(1)
(2) - регистрация ЭКГ в 12-ти отведениях
Регистрация ЭКГ в 12-ти отведениях рекомендована больным с предполагаемыми нарушениями ритма и проводимости сердца, выступающими как возможные причины обмороков
Раздел – Брадиаритмии (2 – диагностика, 2.3 – инструментальные методы исследования)
Раздел – Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых
(2 – диагностика, 2.4 – инструментальная диагностика)
Раздел – Желудочковые аритмии у взрослых (2 – диагностика, 2.4 – инструментальная диагностика)
(1)
(1)
(1) - эхокардиографическое исследование
Эхокардиографическое исследование рекомендовано больным с предполагаемыми нарушениями ритма и проводимости сердца и неясными обмороками для исключения органических заболеваний сердца
Раздел – Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых
(2 – диагностика, 2.4 – инструментальная диагностика)
Раздел – Желудочковые аритмии у взрослых (2 – диагностика, 2.4 – инструментальная диагностика)
(1)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Вазовагальные обмороки
- Вазовагальные обмороки
Диагноз вазовагального обморока может быть поставлен на основании очевидной клинической картины, учитывая типичные факторы провокации (стоматологические процедуры, пребывания в душных помещениях в условиях ортостаза, возникновение во время или сразу после мочеиспускания), клинические проявления (кратковременность бессознательного периода, бледность кожных покровов), возможность предотвращения ряда приступов переходом в положение сидя или лежа. Для постановки диагноза вазовагального обморока обязательным условием является отсутствие признаков органического поражения сердца и феноменов риска аритмических обмороков на ЭКГ, ЭХОКГ и при ХМЭКГ
Раздел – Брадиаритмии (приложение В)
(1)
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тилт тест (длительную пассивную ортостатическую пробу)
- тилт тест (длительную пассивную ортостатическую пробу)
Тилт тест (длительная пассивная ортостатическая проба) проводится для подтверждения диагноза вазовагального обморока
Раздел – Брадиаритмии (2. – диагностика. 2.3 – инструментальная диагностика)
Внутренние болезни в 2-х томах под редакцией Н.А. Мухина (глава – нейрогенные обмороки)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обморок в результате желудочковой тахикардии
- обморок в результате желудочковой тахикардии
При тилт тесте желудочковые тахикардии не индуцируются
Раздел – Брадиаритмии (2. – диагностика. 2.3 – инструментальная диагностика)
Раздел – Желудочковые аритмии у взрослых (2 – диагностика, 2.4 – инструментальная диагностика)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: длительное мониторирование ЭКГ с использованием имплантируемых петлевых регистраторов
- длительное мониторирование ЭКГ с использованием имплантируемых петлевых регистраторов
Длительное мониторирование ЭКГ с использованием имплантируемых петлевых регистраторов может использоваться как альтернатива тилт тесту при обмороках предположительно вазовагального происхождения
Национальные Российские рекомендации по применению методики холтеровского мониторирования ЭКГ в клинической практике (7.4.2. имплантируемые петлевые регистраторы)
Национальные Российские рекомендации по применению методики холтеровского мониторирования ЭКГ в клинической практике
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рефлекс Бецольда-Яриша
- рефлекс Бецольда-Яриша
Рефлекс Бецольда-Яриша является причиной вазовагальных обмороков
Раздел – Неврология. Национальное руководство под редакцией Е.И. Гусева (классификация вегетативных расстройств)
(1)
Раздел – Периоперационное ведение пациентов с брадиаритмиями (3.2.1 Синусовая брадикардия)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 50
- 50
По суммарным данным, полученным с помощью имплантируемых петлевых ЭКГ регистраторов, брадикардия в момент вазовагального обморока в среднем наблюдалась у 50% больных
Раздел - Национальные Российские рекомендации по применению методики холтеровского мониторирования ЭКГ в клинической практике (7.4.2. имплантируемые петлевые регистраторы)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не оказывают влияния на жизненный прогноз
- не оказывают влияния на жизненный прогноз
Как показали данные Фраменгемского эпидемиологического исследования, вазовагальные обмороки являются доброкачественными с точки зрения жизненного прогноза
Раздел – Брадиаритмии (3. Лечение, 3.4. – Лечение больных с рефлекторными синкопальными состояниями)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: альфа-адреноблокаторов
- альфа-адреноблокаторов
Альфа-адреноблокаторы блокируют сосудосуживающее действие норадреналина, что усугубляет вазодилатацию и предрасполагает к учащению вазовагальных обмороков
Шляхто Е.В., Недогода С.В., Конради А.О. Диагностика, лечение, профилактика ожирения и ассоциированных с ним заболеваний (национальные клинические рекомендации). 2017 г.
Шляхто Е.В., Недогода С.В., Конради А.О. Диагностика, лечение, профилактика ожирения и ассоциированных с ним заболеваний (национальные клинические рекомендации). 2017 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увеличение приема жидкости и соли
- увеличение приема жидкости и соли
Модификация образа жизни (избегать факторов провокации обмороков, увеличить прием жидкости и соли, быстро переходить в горизонтальное положение при появлении предвестников или применять физические приемы) является основным методом лечения больных с нечастыми вазовагальными обмороками и хорошо очерченными их предвестниками.
Раздел – Брадиаритмии (3. Лечение, 3.4. – Лечение больных с рефлекторными синкопальными состояниями)
Внутренние болезни в 2-х томах под редакцией Н.А. Мухина (глава – нейрогенные обмороки)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: с частыми непредсказуемыми приступами, рефрактерными к стандартной терапии
- с частыми непредсказуемыми приступами, рефрактерными к стандартной терапии
Электрокардиостимуляция как метод лечения может рассматриваться у пациентов у которого паузы в работе сердца более 3 секунд документированы при проведении мониторирования ЭКГ, с частыми непредсказуемыми обмороками, рефрактерными к стандартной терапии
Раздел – Брадиаритмии (3.4 – лечение больных с рефлекторными синкопальными состояинями)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)