Гастроэнтерология - кейс 294 — задача № 294

Пациентка В. 56 лет на осмотре у врача-гастроэнтеролога.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка В. 56 лет на осмотре у врача-гастроэнтеролога.

Жалобы

* На постоянные ноющие боли в эпигастральной области, больше слева, приступообразно усиливающиеся, принимающие характер опоясывающих, после приема пищи (особенно жирной и острой), отмечается иррадиация болей в левую половину грудной клетки;

* рвоту, не приносящую облегчения;

* частый стул до 2-5 раз в день, кашицеобразный, с жирным блеском, зловонный, трудно смывается с унитаза;

* похудание за 1,5 месяца на 7 кг;

* не резко выраженную желтуху;

* общую слабость.

Анамнез заболевания

У больной в течение длительного времени (более 10 лет) отмечались периодические боли в области правого подреберья и ощущение горечи во рту, возникавшие после приема жирной пищи, к которым, через некоторое время, присоединились периодические боли в области левого подреберья. По данным УЗИ в желчном пузыре имелись множественные мелкие конкременты. От оперативного лечения желчнокаменной болезни больная отказывалась. Три года назад развился приступ острого холецистита и в районной больнице по витальным показаниям была произведена холецистэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений, но боли в эпигастральной области, больше слева, продолжали беспокоить, появился кашицеобразный стул до 2-5 раз в день с неприятным запахом. Больная стала отмечать потерю в весе. Ухудшение состояния в течение последнего месяца, когда боли в эпигастральной области стали постоянными, приступообразно усиливаясь после приема пищи, появилась рвота, не приносящая облегчения, небольшая желтушность кожных покровов. При обследовании в районной поликлинике было обращено внимание на повышение в сыворотке крови уровня амилазы до 148 Ед/л, прямого билирубина до 6,4 мкмоль/л и щелочной фосфатазы до 160 Ед/л. При этом, в общем анализе крови СОЭ 4 мм/ч. УЗИ выявило небольшое расширение общего желчного протока и неравномерное расширение главного панкреатического протока, паренхима поджелудочной железы была повышенной эхогенности. Для дальнейшего обследования и уточнения диагноза была направлена к гастроэнтерологу в ГКБ.

Анамнез жизни

* Росла и развивалась нормально;

* замужем, имеет одного сына и дочь;

* работала поваром, в настоящее время на пенсии. Питается не регулярно, диету не соблюдает;

* не курит, злоупотребление алкоголем отрицает;

* в анамнезе – детские инфекции, ОРВИ, желчнокаменная болезнь;

* непереносимости лекарственных препаратов и пищевых продуктов не отмечено;

* наследственность: у матери желчнокаменная болезнь, у отца ишемическая болезнь сердца.

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больной активное. Телосложение нормостеническое. Рост 168 см. Масса тела 75 кг. Индекс массы тела 26,59 кг/м2. Отмечается небольшая желтушность кожных покровов, иктеричность склер. Подкожная клетчатка развита хорошо. Отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Общее развитие мышечной системы умеренное. Костная система без видимых изменений. Суставы не изменены, движения в полном объеме. Тип дыхания грудной. Ритм дыхания правильный. ЧДД 16 в 1 мин. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких звук ясный. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Область сердца не изменена. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации тоны сердца нормальной звучности, шумы не выслушиваются. Пульс 76 уд. 1 мин., ритмичный. АД 115/60 мм.рт.ст. Живот обычной формы, симметричный, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области, больше слева. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации определяются сигмовидная и слепая кишка, безболезненные, урчащие при надавливании. Печень и селезенка не увеличены. Поджелудочная железа не пальпируется. Выявляется положительный симптом Мейо-Робсона. Френикус-симптом положителен слева. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена.

Заключение из исходной задачи