Радиотерапия - кейс 1 — задача № 1
Женщина 27 лет направлена онкогинекологом в федеральный онкологический центр для решения вопроса о проведении курса лучевой терапии
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 27 лет направлена онкогинекологом в федеральный онкологический центр для решения вопроса о проведении курса лучевой терапии
Жалобы
На контактные кровянистые выделения из половых путей, слабость, тяжесть внизу живота, боли в пояснице
Анамнез заболевания
Анамнез в течение года, когда впервые отметила появление межменструальных кровянистых выделений из половых путей при поднятии тяжестей. К врачу не обращалась до апреля 2019 года. В апреле 2019 года в связи с мажущими кровянистыми выделениями из половых путей обратилась к гинекологу в частный медицинский центр, направлена на обследование по месту жительства в г. Тамбове. При обследовании выявлена опухоль шейки матки больших размеров. с инфильтрацией нижней трети тела матки, передней стенки влагалища, с полным поражением маточно-пузырной клетчатки и инфильтрацией стенки мочевого пузыря в области треугольника Льето и устья правого мочеточника с его престенотическим расширением до 1,4 см, параметральную клетчатку с вовлечением обоих мочеточников. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Выполнена конхотомная биопсия, гист.№ 19419 - плоскоклеточный рак шейки матки. При цистоскопии - прорастание опухолью аналогичного строения мочевого пузыря на площади 3х3 см в области треугольника Льето. Самостоятельно обратилась в МНКЦ им. Логинова, в хирургическом лечении отказано. Направлена на консультацию радиотерапевта в РНЦРР.
Анамнез жизни
Росла и развивалась по возрасту. Детские инфекции отрицает. Прививки по возрасту. 2004 год - о.пиелонефрит.
ОПЕРАЦИИ: аппендэктомия - 2000 год. Удаление фиброгранулем с обеих ушных раковин - 2003.
ТРАВМА: сотрясение мозга -2017 год. Инфекционные заболевания, аллергии на лекарства отрицает.
СЕМЕЙНЫЙ ОНКОАНАМНЕЗ: дядя по отцу - рак поджелудочной железы.
Гинекологический анамнез
Количество беременностей 0.
Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 70 кг, рост 155 см. Температура тела 36,6°С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
* Периферические лимфоузлы в подмышечных, паховых областях, на шее, не увеличены, симметричные с обеих сторон, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, плотно-эластической консистенции, безболезненные.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется ясный лёгочный звук, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин. Ро2 99%
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 75 уд в мин, АД 120/85 мм. рт. ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
Результаты обследования
Цистоскопия с биопсией измененных участков
Цистоскопия - уретра не изменена. Мочевой пузырь достаточной емкости. Устья мочеточников не визуализируются. Задняя стенка мочевого пузыря деформирована извне, определяется округлое выпячивание в полость мочевого пузыря, на верхушке данного образования определяется выраженная инфильтрация и эрозивно-язвенное поражение 3х3 см. Взята биопсия, гист.№3114/19− плоскоклеточный рак.
Рентгенография мочевого пузыря с двойным контрастированием
Введено 200 мл физиологического раствора, содержащего рентгеноконтрастное вещество. Мочевой пузырь достаточного наполнения, стенка его утолщена до 11 мм в области треугольника Льето, деформирована извне с формированием полиповидного выпячивания до 30х18 мм. Признаков затека контрастного вещества во влагалище не выявлено. После опорожнения остаточной мочи 25 мл.
Результаты обследования
МРТ малого таза с внутривенным контрастированием
МРТ таза - МИБС, г. Тамбов - МР-картина образования шейки матки с инфильтрацией нижней трети тела матки, передней стенки влагалища, с полным поражением маточно-пузырной клетчатки и инфильтрацией стенки мочевого пузыря в области треугольника и устья правого мочеточника с его престенотическим расширением до 1,4 см, параметральную клетчатку с вовлечением обоих мочеточников. Регионарные лимфоузлы не увеличены.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
IVa (cT4aN0M0)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: цистоскопии с биопсией измененных участков
- цистоскопии с биопсией измененных участков
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак шейки матки
МКБ 10: С53
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации «Рак шейки матки»
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak_shejki_matki_ pr2018. pdf
Рекомендуется выполнить цистоскопию.
Комментарий: рекомендуется у больных с размерами опухоли шейки матки более
4 см, при переходе опухоли на передний свод влагалища.или при наличии жалоб.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МРТ малого таза с внутривенным контрастированием
- МРТ малого таза с внутривенным контрастированием
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак шейки матки
МКБ 10: С53
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации «Рак шейки матки»
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak-shejki-matki.pdf
Рекомендуется выполнить МРТ малого таза с внутривенным контрастированием. МРТ информативнее КТ при оценке глубины инвазии и перехода опухоли на параметрий и смежные органы; точность определения глубины инвазии с помощью МРТ составляет 71—97%. Для выявления метастазов в лимфатических узлах информативность КТ и МРТ одинакова.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IVa (cT4aN0M0)
- IVa (cT4aN0M0)
IVa (cT4aN0M0)
Опухоль, распространившаяся за пределы таза или прорастающая слизистую мочевого пузыря или прямой кишки (буллезный отек не позволяет отнести опухоль к стадииIV)
Прорастание мочевого пузыря или прямой кишки
Признаков поражения регионарных лимфатических узлов нет
Отдаленные метастазы отсутствуют
Клинические рекомендации «Рак шейки матки»
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак шейки матки
МКБ 10: С53
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak-shejki-matki.pdf
Комментарии. При гидронефрозе и нефункционирующей почке, обусловленных сдавлением мочеточника опухолью, диагностируют стадию III. Инвазия в слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки должна быть подтверждена результатами биопсии.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: двустороннее дренирование верхних мочевых путей
- двустороннее дренирование верхних мочевых путей
до проведения какого-либо вмешательства необходимо провести срочное обследование больной, чтобы определить точный размер злокачественного новообразования. При местном распространении злокачественной опухоли и отсутствии метастазов устранить обструкцию мочеточников можно с помощью цистоскопии и стентирования мочеточника
Источник:
https://meduniver.com/Medical/onkologia/obstrukcia_mochetochnikov_pri_rake.html MedUniver
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак шейки матки
МКБ 10: С53
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации «Рак шейки матки»
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak-shejki-matki.pdf
Обструкция мочеточников при раке шейки матки // Онкогинекология.
https://meduniver.com/Medical/onkologia/obstrukcia_mochetochnikov_pri_rake.html
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: радикальную сочетанную лучевую терапию на фоне еженедельного введения Цисплатина в дозе 40 мг/м2 на протяжении лучевой терапии
- радикальную сочетанную лучевую терапию на фоне еженедельного введения Цисплатина в дозе 40 мг/м2 на протяжении лучевой терапии
В случае проведения химиолучевого лечения по радикальной программе у больных*IB—IVAстадий РШМ рекомендуется следующий режим химиотерапии: цисплатин 40мг/м21 раз в неделю до 6 недель на фоне ЛТ
Клинические рекомендации «Рак шейки матки»
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак шейки матки
МКБ 10: С53
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak_shejki_matki_ pr2018. pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дистанционной и внутриполостной лучевой терапии
- дистанционной и внутриполостной лучевой терапии
Для лечения больных РШМ рекомендуется следующая методика сочетанной лучевой терапии по радикальной программе. Суммарные дозы от курса сочетанной лучевой терапии: в т. А 80–90Гр, в т.В 60Гр
Клинические рекомендации «Рак шейки матки»
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак шейки матки
МКБ 10: С53
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak_shejki_matki_ pr2018. pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: конформное облучение малого таза и зон регионарного метастазирования в режиме IMRT РОД 2 Гр 5 раз в неделю до СОД 46−50 Гр
- конформное облучение малого таза и зон регионарного метастазирования в режиме IMRT РОД 2 Гр 5 раз в неделю до СОД 46−50 Гр
Клинические рекомендации «Рак шейки матки»
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак шейки матки
МКБ 10: С53
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak_shejki_matki_ pr2018. pdf
Комментарии. Применение IMRT и других методологий конформного облучения должны быть вспомогательными с целью уменьшения дозовых нагрузок на кишечник и другие органы риска в планах облучения, а также в случаях необходимости облучения парааортальной области. Эта методология может быть также вспомогательной в случаях необходимости увеличения суммарных доз при распространенном опухолевом процессе в малом тазу. Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ib)
Конформная лучевая терапия малого таза и зон регионарного метастазирования СОД 46-50 Гр (4х - польное облучение, IMRT). Режим фракционирования, принятый в России, 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пресакральные
- пресакральные
Клинические рекомендации «Рак шейки матки»
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак шейки матки
МКБ 10: С53
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak_shejki_matki_ pr2018. pdf
Комментарии: Планируемый объем облучения должен включать в себя непосредственно первичную опухоль (при отсутствии хирургического этапа лечения),параметральную область, крестцово-маточные связки, оптимальный отступ от края первичной опухоли не менее 3 см, с учетом уровня опухолевого поражения влагалища, группу тазовых лимфатических узлов, а также всех остальных региональных лимфатических узлов.
При отсутствии выявленного метастатического поражения в подвздошных лимфатических узлах после хирургического этапа лечения или первичного комплексного обследования, в объем облучения должны быть включены группа наружных, внутренних подвздошных и запирательные лимфатические узлы.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: транспозиции яичников к гребням подвздошных костей
- транспозиции яичников к гребням подвздошных костей
Клинические рекомендации «Рак шейки матки»
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак шейки матки
МКБ 10: С53
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak_shejki_matki_ pr2018. pdf
Комментарии. У молодых пациенток производится транспозиция яичников из зоны облучения.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 80−90
- 80−90
Клинические рекомендации «Рак шейки матки»
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак шейки матки
МКБ 10: С53
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak_shejki_matki_ pr2018. pdf
Комментарии. Для лечения больных РШМ рекомендуется следующая методика сочетанной лучевой терапии по радикальной программе. Суммарные дозы от курса сочетанной лучевой терапии: в т. A 80 - 90 Гр, в т. B 60 Гр.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 60Co и 192Ir
- 60Co и 192Ir
Клинические рекомендации «Рак шейки матки»
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак шейки матки
МКБ 10: С53
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak_shejki_matki_ pr2018. pdf
В России принято использование внутриполостное облучение высокой мощности дозы с использованием радиоактивных источников 60Co и 192Ir.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мочевой пузырь
- мочевой пузырь
Клинические рекомендации «Рак шейки матки»
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак шейки матки
МКБ 10: С53
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak_shejki_matki_ pr2018. pdf
При проведении внутриполостного облучения РШМ традиционно выделяют следующие критические органы, на которые следует производить ограничение лучевых нагрузок: мочевой пузырь, прямая и сигмовидная кишки по объемам D1cc, D2cc.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)