Акушерство и гинекология - кейс 134 — задача № 134
Беременная 31 года самотеком обратилась в приемное отделение стационара 3 уровня. Срок беременности 27 недель 3 дня.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Беременная 31 года самотеком обратилась в приемное отделение стационара 3 уровня. Срок беременности 27 недель 3 дня.
Жалобы
На повышение артериального давления до 150/100 мм рт.ст. накануне, слабое шевеление плода.
Анамнез заболевания
С 26 лет страдает хронической артериальной гипертензией, лекарственных препаратов не принимала. АД обычно в пределах 130/80 мм рт. ст., при снижении АД менее 110/60 мм рт. ст. отмечала головные боли, ухудшение самочувствия, в то время как повышение АД более 130/80 мм рт.ст. не сопровождается изменением самочувствия, головными болями.
Анамнез жизни
- детские инфекции: ветряная оспа, краснуха;
- частые головные боли (купируются приемом спазмолитиков);
- хронические заболевания других органов и систем отрицает.
Гинекологические заболевания отрицает.
Акушерский анамнез:
I беременность – самопроизвольный выкидыш в 12 недель, без выскабливания;
II беременность – данная, наступила самопроизвольно.
Объективный статус
Состояние пациентки удовлетворительное. Головной боли нет, зрение ясное. Пульс 82, АД на правой руке 150 и 100, на левой руке 145 и 95 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные. Молочные железы мягкие, соски не изменены. Живот увеличен за счет беременной матки, безболезненный при пальпации в доступных отделах. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Отеков нет.
Наружное акушерское обследование: матка при пальпации не возбудима, безболезненная, с ровными четкими контурами. Положение плода продольное, предлежит головка плода, над входом в малый таз. Сердцебиение плода 124-141 ударов в минуту, ясное, ритмичное. ВДМ = 22 см. ОЖ = 73 см.
Предполагаемая масса плода по Жорданиа: 1606г.
Размеры таза:
Distantia Spinarum 26 см; Distantia Cristarum 28 см; Distantia Trochanterica 31 см;Conjugata externa 20 см.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| *Параметр* | *Результат* | *Ед изм* | *Норма* |
| Лейкоциты / WBC | 11.76 | 109/L | 3,8 - 9,7 |
| Эритроциты / RBC | 4.38 | 1012/L | 3,8 - 4,7 |
| Гемоглобин / HGB | 125 | g/L | 117 - 145 |
| Гематокрит / HCT | 0.369 | L/L | 0,34 - 0,45 |
| Средний объём эритроцита / MCV | 84.2 | fL | 78 - 100 |
| Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците / MCH | 28.5 | pg | 27 - 34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците / MCHC | 33.9 | g/dL | 31 - 37 |
| Анизоцитоз эритроцитов SD / RDW-SD | 41.3 | fL | 35,1 - 46,3 |
| Анизоцитоз эритроцитов CV / RDW-CV | 13.6 | % | 11,5 - 14,5 |
| Тромбоциты / PLT | 194 | 109/L | 150 - 400 |
| Анизоцитоз тромбоцитов / PDW | 15.4 | fL | 5 - 30 |
| Средний объём тромбоцита / MPV | 11.9 | fL | 9,4 - 12,3 |
| Platelet-Large Cell Ratio / P-LCR | 37.9 | % | 13 - 43 |
| Тромбокрит / PCT | 0.23 | % | 0,1 - 0,4 |
| Незрел. гран. (отн) / IG% | 0.2 | % | 0 - 0,9 |
| Нейтрофилы (отн) / NEUT% | 81.6 | % | 42 - 75 |
| Лимфоциты (отн) / LYMPH% | 11.8 | % | 18 - 42 |
| Моноциты (отн) / MONO% | 5.6 | % | 2 - 11 |
| Эозинофилы (отн) / EO% | 0.7 | % | 0 - 5 |
| Базофилы (отн) / BASO% | 0.3 | % | 0 - 1 |
| Незрел. гран. (абс) / IG# | 0.02 | 109/L | 0 - 0,1 |
| Нейтрофилы (абс) / NEUT# | 9.60 | 109/L | 1,8 - 7,7 |
| Лимфоциты (абс) / LYMPH# | 1.39 | 109/L | 1 - 4 |
| Моноциты (абс) / MONO# | 0.66 | 109/L | 0,09 - 0,8 |
| Эозинофилы (абс) / EO# | 0.08 | 109/L | 0,03 - 0,45 |
| Базофилы (абс) / BASO# | 0.03 | 109/L | 0 - 0,15 |
{nbsp}
| *Параметр* | *Результат* | *Ед изм* |
| Шизоциты | 0 | 10000 эритроцитов |
Биохимический анализ крови
| *Параметр* | *Значение* | *Ед. измерения* | *Норма* |
| Общий белок | 41.1 | г/л | 62 - 83 |
| Глюкоза (в сыворотке) | 4.0 | ммоль/л | 3,9 - 6,4 |
| Мочевина | 4.0 | ммоль/л | 1,7 - 8,3 |
| Креатинин | 63.1 | мкмоль/л | 53 - 97 |
| Билирубин общий | 7.8 | мкмоль/л | 3,4 - 21 |
| Билирубин прямой | 1.9 | мкмоль/л | 0 - 5,5 |
| АЛТ | 13.4 | Ед/л | 0 - 40 |
| АСТ | 17.6 | Ед/л | 0 - 40 |
| Щелочная фосфотаза | 72.0 | Ед/л | 30 - 120 |
| ЛДГ | 279.2 | Ед/л | 207 - 414 |
Определение маркеров преэклампсии
| *Параметр* | *Значение* | *Ед.измерения* | *Референсные значения* |
| PLGF | 3.76 | пг/мл | 140 - 2005 |
| SFLT-1 | 815 | пг/мл | 1230 - 6170 |
| SFLT-1/PLGF | 216.76 | 0.8 – 29.8 |
Количественное определение белка в моче
| *Параметр* | *Значение* | *Ед.** **измерения* | *Норма* |
| Концентрация белка в моче | 0.09 | г/л | 0 - 0,2 |
Анализ на общие желчные кислоты
| *Параметр* | *Значение* | *Ед. измерения* | *Норма* |
| Общ. желчные кислоты | 3.0 | мкмоль/л | 0 - 10 |
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование плода и допплерометрия
*Заключение:* Беременность 27 нед. 3 дня. Один живой плод, размеры плода соответствуют сроку беременности 24 нед. Выраженное маловодие. Нарушение маточно-плацентарного кровотока – тип кровотока 4. Нарушение плодово-плацентарного кровотока – тип кровотока 3В. Обратный кровоток в артерии пуповины.
Офтальмоскопия
Ангиоретинопатия, очаговые изменения сетчатки глаза.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Беременность 27 недель 3 дня. Задержка роста плода 2 -3 степени и хроническая гипоксия плода и хроническая артериальная гипертензия
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: количественное определение белка в моче; клинический анализ крови; биохимический анализ крови; определение маркеров преэклампсии
- количественное определение белка в моче
Определение протеинурии проводится с целью выявления повреждения почечных клубочков и снижения канальцевой реабсорбции белка, что характерно для преэклампсии
(И.С. Сидорова «Преэклампсия». Медицинское информационное агентство. Москва 2016. Глава 3.3.3, стр. 46)
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1) - клинический анализ крови
Определение количества количество эритроцитов, гемоглобина и тромбоцитов необходимо для верификации диагноза тромботической микроангиопатии.
(Порядок оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)", утв. Приказом Минздрава России от 1 ноября 2012 г.№572н, с 119.)
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 года № 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология".
(1) - биохимический анализ крови
Для выявления нарушений почечной и печёночной функций, которые сопровождают тяжелые формы осложнений беременности с гипертензионным синдромом
(письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр. 17)
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1) - определение маркеров преэклампсии
Определение плацентарного фактора роста (PLGF), растворимой fms-подобной тирозинкиназы-1 (sFlt-1), а также их соотношения проводится для подтверждения преэклампсии. Снижение содержания PLGF (ангиогенного фактора) в материнской крови с одновременным повышением sFlt-1 и sFlt-1/PLGF, свидетельствует о дисбалансе про- и антиангиогенных факторов, характерном для преэклампсии
(И.С. Сидорова «Преэклампсия». Медицинское информационное агентство. Москва 2016. Глава 3.6, стр. 58-59)
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: офтальмоскопия; ультразвуковое исследование плода и допплерометрия
- офтальмоскопия
Проводится для выявления и определения степени выраженности изменений сосудов глазного дна при хронической артериальной гипертензии
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с.
(И.С. Сидорова «Преэклампсия». Медицинское информационное агентство. Москва 2016. Глава 5.2, стр. 93)
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1) - ультразвуковое исследование плода и допплерометрия
Ультразвуковое исследование проводится с целью определения прогрессирования беременности, выявления патологии у плода, соответствия размеров плода сроку беременности, строения и расположения плаценты, количества околоплодных вод. Допплерометрическое исследование проводится на данном сроке у женщин с отягощенным течением беременности для диагностики и исключения плацентарной недостаточности, которая часто сочетается с хронической артериальной гипертензией, гестационной артериальной гипертензией и преэклампсией
(письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр. 17)
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Задержка роста плода 2 -3 степени и хроническая гипоксия плода и хроническая артериальная гипертензия
- Задержка роста плода 2 -3 степени и хроническая гипоксия плода и хроническая артериальная гипертензия
Клинико-лабораторными данными, свидетельствующими о задержке роста плода 2 -3 степени и хронической гипоксии плода, являются данные УЗИ и допплерометрии плода, данные наружного акушерского обследования (измерение ВДМ) и характер жалоб пациентки.
Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Тимохина Е.В., Белоцерковцева Л.Д. Синдром задержки роста плода. Патогенез. Диагностика. Лечение. Акушерская тактика. ГЭОТАР-Медиа, 2012; 120.
Макаров И.О., Юдина Е.В., Боровкова Е.И. Задержка роста плода. Врачебная тактика. МЕДпресc-информ, 2016; 56.)
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с.
(1)
(2)
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кардиотокографии плода
- кардиотокографии плода
Проведение кардиотокографии плода является обязательным функциональным методом обследования при диагностированной задержке роста плода и позволяет в совокупности с допплерометрией оценить внутриутробное состояние плода, своевременно решить вопрос досрочного родоразрешения при выявлении прогрессирующей гипоксии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проведение профилактики РДС плода
- проведение профилактики РДС плода
Профилактика РДС плода должна быть проведена при сроке беременности 24-34 полные недели в случае высокого риска досрочного родоразрешения (ЗРП, хроническая гипоксия плода).
Клинические рекомендации РОАГ «Преждевременные роды», 2020
Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: по 8 мг через 8 часов трехкратно (суммарная доза на курс 24 мг)
- по 8 мг через 8 часов трехкратно (суммарная доза на курс 24 мг)
Схема профилактики РДС плода, включающая трехкратное введение р-ра Дексаметазона в дозе 8 мг внутримышечно позволяет добиться наилучших результатов в оптимальные сроки.
Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сульфат магния
- сульфат магния
В 2009 г. опубликованы результаты мета-анализа, посвященного оценке нейропротективных возможностей магния сульфата. Результаты свидетельствуют: использование магния сульфата привело к снижению частоты ДЦП и неонатальной смертности. Комитет по акушерству американского колледжа акушеров-гинекологов ACOG (март 2010), на основании многоцентровых данных о нейропротективном эффекте магния сульфата и снижении частоты церебрального паралича.
Клинические рекомендации «Преждевременные роды», 2020
Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: метилдопа в дозе 250 – 2000 мг в сутки
- метилдопа в дозе 250 – 2000 мг в сутки
Применение данного препарата не вызывает воздействия на плод.
(письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинический рекомендации (протокол лечения), стр. 43).
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нифедипин
- нифедипин
При приеме внутрь быстро и полностью всасывается, максимальная концентрация препарата в плазме создается через 30 мин. Препарат не оказывает тератогенного влияния.
(письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинический рекомендации (протокол лечения), стр. 42).
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: окситоцин 5 ЕД внутривенно
- окситоцин 5 ЕД внутривенно
Окситоцин является единственным разрешенным в России утеротоником для применения с целью профилактики кровотечений при родах через естественные родовые пути у женщин с гипертензивными расстройствами.
(письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные растройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинический рекомендации (протокол лечения), стр. 31).
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эпидуральная аналгезия
- эпидуральная аналгезия
Антигипертензивный эффект, отсутствие осложнений со стороны плода.
(письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинический рекомендации (протокол лечения), стр. 31).
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: срочное оперативное родоразрешение путем операции кесарева сечения
- срочное оперативное родоразрешение путем операции кесарева сечения
Выраженное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока по данным УЗ-допплерометрии, высокий риск антенатальной гибели плода. Отсутствие возможности быстрого и бережного родоразрешения через естественные родовые пути.
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1)
(2)
Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)