Радиология - кейс 199 — задача № 199
Женщина 34 лет поступила в стационар радиологического центра.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 34 лет поступила в стационар радиологического центра.
Жалобы
На повышенную возбудимость, эмоциональную лабильность, плаксивость, беспокойство, нарушение сна, суетливость, нарушение концентрации внимания, слабость, потливость, сердцебиения, дрожь в теле, потерю веса.
Анамнез заболевания
Считает себя больной около 1,5 лет. На фоне хронического эмоционального стресса отметила постепенное нарастание одышки при физической нагрузке, слабости. При обследовании выявлен повышенный уровень тиреоидных гормонов. Назначен тирозол от 30 мг в сутки в течение 2 месяцев с постепенным снижением дозировки до поддерживающей (5 мг) при достижении нормализации тиреоидных гомонов и компенсации симптомов тиреотоксикоза. Сохраняется высокий уровень АТ к рТТГ.
Рекомендовано радикальное лечение. Для подготовки к радиойодтерапии отмена тирозола 5 мг 7 дней.
Анамнез жизни
Родилась и живет в Средней полосе России. Во вредных условиях не работала.
Работает бухгалтером. Воспитывает одна двух детей, ухаживает за больной мамой. Аллергические реакции на лекарства, пищевые продукты отрицает. Курит сигареты до 20 штук в день. В анамнезе детские инфекции, респираторные заболевания.
Объективный статус
Пациентка беспокойна, суетлива. Кожные покровы горячие и влажные. При пальпации щитовидная железа диффузно увеличена, умеренной плотности, безболезненная, подвижная. При наложении на неё фонендоскопа выслушивается систолический шум.
При осмотре выявляется тахикардия, увеличение пульсового давления, систолический шум. Отмечает повышенный аппетит, снижение массы тела, тремор мелких мышечных групп всего тела, тремор пальцев вытянутых рук. Положительные глазные симптомы:
Симптом Грефе — отставание верхнего века от верхнего лимба при взгляде вниз.
Симптом Кохера — отставание верхнего века от верхнего лимба при взгляде верх, верхнее веко передвигается кверху быстрее, чем глазное яблоко.
Симптом Краузе — усиленный блеск глаз.
Симптом Дальримпля — расширение глазной щели с появлением белой полоски между верхним лимбом и краем верхнего века (ретракция век).
Симптом Штельвага — редкое мигание век в сочетании с расширением глазной щели.
Результаты лабораторных методов обследования
Исследование уровня ТТГ и тиреоидных гормонов в крови
Тиреотропный гормон < 0.005 (0,270 - 4,200) мкЕД\мл
Тироксин свободный - 41,9 (12,0 - 22,0) пмоль\л
Трийодтиронин свободный - 21,2 (3,1 - 6,8) пмоль\л
Исследование уровня антител к рецепторам ТТГ
Определение антител к рецепторам тиреотропного гормона - 26,7 (0,0-1,5) Ед/л
Выполнение биохимического анализа крови
| Параметр | Результат | Референтный интервал | Ед. изм. |
| Общий белок | 70,8 | 60,0-80,0 | г/л |
| Креатинин | 69,5 | 18,0-110,0 | мкмоль/л |
| Мочевина | 3,1 | 2,1-8,2 | ммоль/л |
| Глюкоза | 5,50 | 3,40-6,20 | ммоль/л |
| Билирубин общий | 12,1 | 1,7-20,0 | мкмоль/л |
| Билирубин прямой | 2,9 | 0,0-4,6 | мкмоль/л |
| Билирубин непрямой | 9,2 | 1,7-15,4 | мкмоль/л |
| АСТ | 26,0 | 0,0-40,0 | Ед/л |
| АЛТ | 43,8 | 0,0-40,0 | Ед/л |
| Калий | 5,6 | 3,5-5,1 | ммоль/л |
| Натрий | 138,3 | 136,0-146,0 | ммоль/л |
| Хлор | 104,2 | 97,0-111,0 | ммоль/л |
| Кальций ионизир | 1,30 | 1,12-1,32 | ммоль/л |
| Кальций общий | 2,54 | 2,15-2,60 | ммоль/л |
| Фосфор неорган | 0,85 | 0,85-1,45 | ммоль/л |
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование щитовидной железы
Анатомия. Щитовидная железа состоит из двух долей, соединенных перешейком. Расположение. Традиционное - нижние полюса не доходят до верхнего края ключиц. Кровоснабжение железы обычное.
Размеры
Правая доля: 58* 19* 21 мм. Объем доли - 12,0 куб.см.
Левая доля: 59* 19* 22 мм. Объем доли - 12,8 куб.см.
Объем органа - 24,9 куб.см
Перешеек - 5 мм.
Эхогенность железы локально понижена.
Объемные образования не выявлены.
*Заключение:* Диффузный токсический зоб
Проведение сцинтиграфии с I-131
Равномерное, высокое накопление РФП во всех отделах железы
Введение трейсерной активности:
| Дата | |
| Введенная активность | 0,843 МБк |
| Эффективная эквивалентная доза | 0,042 мЗв |
Результаты измерений:
| № | Процедура | Время (час) | Результат (кБк) | 0. |
| Введение активности | 0,00 | Введено 843 кБк | Все тело | Щит жедлеза |
| 1. | Сцинтиграфия всего тела через 1-3 часов | 2,00 | 820 | 437 |
| 2. | Статическая сцинтиграфия щитовидной железы через 6-8 часов | 5,66 | 788 | 581 |
| 3. | Статическая сцинтиграфия щитовидной железы через 22-26 часов | 24,00 | 665 | 556 |
| 4. | Сцинтиграфия всего тела через 46-50 часов | 48,00 | 559 | 436 |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Диффузный токсический зоб I степени
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование уровня ТТГ и тиреоидных гормонов в крови; исследование уровня антител к рецепторам ТТГ
- исследование уровня ТТГ и тиреоидных гормонов в крови
Исследование функциональной активности ЩЖ проводится на основании определения содержания тиреоидных гормонов в крови: свТ4 и свТ3, базального уровня ТТГ.
Концентрация ТТГ при тиреотоксикозе должна быть низкой (< 0.1 мЕ/л), содержание в сыворотке свТ4 и свТ3 повышено (уровень А).
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации: Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб болезнь Грейвса-Базедова)узловым многоузловым зобом МКБ 10: Е05.0, Е05.1, Е05.2
Глава 2.3 Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации: Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб болезнь Грейвса-Базедова)узловым многоузловым зобом
(1) - исследование уровня антител к рецепторам ТТГ
Антитела к рТТГ выявляются у 99-100% больных аутоиммунным тиреотоксикозом (уровень В).
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации: Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб болезнь Грейвса-Базедова) узловым многоузловым зобом МКБ 10: Е05.0, Е05.1, Е05.2
Глава 2.3 Лабораторная диагностика.
Исследование иммунологических маркеров.
Клинические рекомендации: Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб болезнь Грейвса-Базедова)узловым многоузловым зобом
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: проведение сцинтиграфии с I-131; ультразвуковое исследование щитовидной железы
- проведение сцинтиграфии с I-131
Сцинтиграфия ЩЖ чаще всего используется для диагностики различных форм токсического зоба. Наиболее часто для сканирования ЩЖ используется изотоп технеция -99mTc, 123I, реже 131I (уровень В). По накоплению и распределению изотопа можно судить о функциональной активности ЩЖ, о характере ее поражения (диффузном или узловом). При ДТЗ отмечается равномерное распределение изотопа
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации: Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб болезнь Грейвса-Базедова) узловым многоузловым зобом МКБ 10: Е05.0, Е05.1, Е05.2
Глава 2.3 Методы визуализации
Клинические рекомендации: Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб болезнь Грейвса-Базедова)узловым многоузловым зобом
(1) . - ультразвуковое исследование щитовидной железы
С помощью УЗИ определяется объем и эхоструктура ЩЖ. При наличии узлового/многоузлового зоба выявляются образования в ЩЖ. УЗИ проводится всем пациентам с тиреотоксикозом.
Проведение КТ и МРТ, рентгенологического исследования с контрастированием барием пищевода помогают диагностировать загрудинный зоб, уточнить расположение зоба по отношению к окружающей ткани, определить смещение или сдавление трахеи и пищевода (уровень В).
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации: Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб болезнь Грейвса-Базедова) узловым многоузловым зобом МКБ 10: Е05.0, Е05.1, Е05.2.
Глава 2.3 Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации: Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб болезнь Грейвса-Базедова)узловым многоузловым зобом
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Диффузный токсический зоб I степени
- Диффузный токсический зоб I степени
Тиреотоксикоз — это синдром, обусловленный избыточным содержанием тиреоидных гормонов в крови и их токсическим действием на различные органы и ткани. "Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова)" (код МКБ – Е 05.0) представляет собой аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рТТГ, клинически проявляющееся поражением ЩЖ с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией (ЭОП, претибиальная микседема, акропатия). Одновременное сочетание всех компонентов системного аутоиммунного процесса встречается относительно редко и не является обязательным для постановки диагноза (уровень А). В большинстве случаев, наибольшее клиническое значение при тиреотоксикозе с диффузным зобом имеет поражение ЩЖ
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации: Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб болезнь Грейвса-Базедова) узловым многоузловым зобом МКБ 10: Е05.0, Е05.1, Е05.2
Глава 2. Определение, принципы диагностики
Клинические рекомендации: Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб болезнь Грейвса-Базедова)узловым многоузловым зобом
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
Зоб четко виден при нормальном положении шеи.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации: Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб болезнь Грейвса-Базедова) узловым многоузловым зобом МКБ 10: Е05.0, Е05.1, Е05.2
Глава 2. Определение, принципы диагностики
Классификация размеров зоба (ВОЗ, 1994)
Клинические рекомендации: Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб болезнь Грейвса-Базедова)узловым многоузловым зобом
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назачения тиреостатиков
- назачения тиреостатиков
Лечение тиреотоксикоза, обусловленного гиперпродукцией тиреоидных гормонов, начинается с приема тиреостатиков.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации: Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб болезнь Грейвса-Базедова) узловым многоузловым зобом МКБ 10: Е05.0, Е05.1, Е05.2
Глава 4. Лечение тиреотоксикоза
Медикаментозное лечение.
Клинические рекомендации: Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб болезнь Грейвса-Базедова)узловым многоузловым зобом
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12-18
- 12-18
Если тиамазол выбран в качестве начальной терапии ДТЗ, то лекарственная терапия должна продолжаться около 12-18 месяцев, после чего она постепенно отменяется, если у пациента нормальный уровень ТТГ.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации: Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб болезнь Грейвса-Базедова) узловым многоузловым зобом МКБ 10: Е05.0, Е05.1, Е05.2
Глава 4 . Лечение тиреотоксикоза
Консервативное лечение диффузного токсического зоба
Клинические рекомендации: Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб болезнь Грейвса-Базедова)узловым многоузловым зобом
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: беременности и грудном вскармливании
- беременности и грудном вскармливании
Единственными противопоказаниями к лечению 131I являются беременность и грудное вскармливание (уровень А)
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации: Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб болезнь Грейвса-Базедова) узловым многоузловым зобом МКБ 10: Е05.0, Е05.1, Е05.2.
Глава 4 . Лечение тиреотоксикоза
Терапия радиоактивным йодом диффузного токсического зоба
Клинические рекомендации: Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб болезнь Грейвса-Базедова)узловым многоузловым зобом
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ликвидация тиреотоксикоза
- ликвидация тиреотоксикоза
Целью радиойодтерапии является ликвидация тиреотоксикоза путем разрушения гиперфункционирующей ткани щитовидной железы и достижение стойкого гипотиреоидного состояния.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации: Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб болезнь Грейвса-Базедова) узловым многоузловым зобом МКБ 10: Е05.0, Е05.1, Е05.2.
Глава 4 . Лечение тиреотоксикоза
Терапия радиоактивным йодом диффузного токсического зоба
Клинические рекомендации: Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб болезнь Грейвса-Базедова)узловым многоузловым зобом
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 200-300
- 200-300
Для токсического и нетоксического зоба были выполнены расчеты и рекомендованы поглощенные дозы в 250–300 Гр. Для их достижения требуется приблизительно 3,7–5,5 MБк в расчете на 1 г ткани щитовидной железы. Расчет обычно проводят на основе данных сцинтиграфии железы с 131I через 24 ч. Для пациентов с болезнью Грейвса доза для достижения полной абляции — 200–300 Гр.
Ссылка на источник:
Глава 34. Раздел Радиойодтерапия. - С.650.
Национальное руководство «Терапевтическая радиология» / под ред. А.Д. Каприна, Ю.С. Мардынского. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2018.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
Последующее наблюдение в течение первых 1-2 месяцев после терапии 131I должно включать в себя определение уровня свТ4 и свТ3. Если у пациента сохраняется тиреотоксикоз, наблюдение должно быть продолжено с интервалом 4-6 недель.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации: Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб болезнь Грейвса-Базедова) узловым многоузловым зобом МКБ 10: Е05.0, Е05.1, Е05.2
Глава 4 . Лечение тиреотоксикоза
Терапия радиоактивным йодом диффузного токсического зоба
Клинические рекомендации: Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб болезнь Грейвса-Базедова)узловым многоузловым зобом
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I-131
- I-131
Цитотоксическое действие оказывает энергия бетта-частиц, которые образуются при распаде 131-I.
Ссылка на источник:
Глава 34. Раздел Радиойодтерапия. - С.640.
Национальное руководство «Терапевтическая радиология» / под ред. А.Д. Каприна, Ю.С. Мардынского. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2018.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 0,4
- 0,4
Активность радионуклидов в теле взрослого пациента (ГБк) после радионуклидной терапии или брахитерапии с имплантацией закрытых источников и мощность эквивалентной дозы (мкЗв/ч) на расстоянии 1 м от поверхности тела, при которых разрешается выписка пациента из клиники
Ссылка на источник:
Таблица 5.
СанПиН 2.6.1.2523-09 «Нормы радиационной безопасности НРБ-99/2009».
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)