Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 1000 — задача № 1000
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Мужчина 34 года на приеме врача-терапевта стационара.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 34 года на приеме врача-терапевта стационара.
Жалобы
На послабление стула до 10 р/сутки с примесью алой крови, снижение веса на 10 кг за последние 6 месяцев, повышение температуры тела до 37,5 С0, периодические боли в коленных суставах.
Анамнез заболевания
Послабление стула до 8 раз в стуки без патологических примесей отметил около 2 лет назад. Заболевание связывает с употреблением в пищу домашней сметаны. За медицинской помощью не обращался. Самостоятельно принимал Линекс, Смекту, Мезим-форте с улучшением состояния, уменьшением частоты стула до 2 р/сутки. Ухудшение состояния отмечает в течение последней недели, когда появились вышеперечисленные жалобы.
Анамнез жизни
Туберкулез, малярию, вирусные гепатиты, ВИЧ отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергии на лекарственные препараты не отмечает. Гемотрансфузии не производились. Вредные привычки отрицает. Работает торговым представителем.
Объективный статус
ИМТ 17 кг/м2. кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Аускультативно в легких дыхание ослабленное в нижних отделах, хрипов нет, ЧДД 17 в мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичны. Артериальное давление 110/80 мм рт. ст. ЧСС 87 уд/мин. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, болезненный по ходу кишечника, во время пальпации отмечается урчание. При поверхностной пальпации грыжевых выпячиваний не определяется. Нижний край печени - у края реберной дуги, мягко-эластической консистенции, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Симптом раздражения брюшины отрицательный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул до 10 р/сутки жидкой консистенции, без примесей. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно. Периферических отеков нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
Нb 115г/л; Эритроциты 3,46 х1012/л; ЦП 0,83; Ht 36%; тромбоциты: 331х109/л; Лейкоциты: 10,4х109/л; СОЭ 24 мм/час; П- 10%; С- 44%; Э- 2%; Л- 30%, М- 14%.
С-реактивный белок
С-реактивный белок - 15 мг/л
Биохимический анализ крови
АЛТ: 40,9 Ед/л; АСТ: 34,3 Ед/л, ЩФ: 227,2 Ед/л, общий белок – 69 г/л,
альбумины – 37 г/л
Билирубин: общий 20,9; прямой 8,6; непрямой 12,3 мкмоль/л.
Калий: 4,15; натрий: 139,7; хлориды: 98,5 ммоль/л.
Глюкоза крови: 5,7 ммоль/л
Исследование на острые кишечные инфекции
Исследование кала на токсины A и B клостридии
Результат исследования кала на токсины A и В Clostridium difficile (иммунохроматографическим методом) - отрицательный
Результаты инструментальных методов обследования
Колоноскопия с илеоскопией
Колоноскоп введен в терминальный отдел подвздошной кишки на 15 см. слизистая бледно розовая, ворсинчатая. Баугинева заслонка губовидной формы, диффузно отечна, гиперемирована, с мелкоточечными эрозиями. Устье аппендикулярного отростка полулунной формы сомкнуто.
Просвет толстой кишки расправляется воздухом равномерно. Физиологические сфинктеры прослеживаются. Содержимое остатки подготовительного раствора, жидкие каловые массы, слизь.
Слизистая оболочка прямой кишки на расстоянии 15 см от ануса гиперемирована, отечна, сосудистый рисунок не прослеживается, с множественными петехиями и эрозиями, покрыта слоем слизи, незначительное количество фибрина, контактно кровоточит. Имеет четкую границу перехода на менее пораженный участок слизистой — биопсия №2. На протяжении сигмовидной, ободочной кишки во всех отделах слизистая бледно розовая с участками отека и гиперемии, петехий. сосудистый рисунок прослеживается. В куполе слепой кишки слизистая диффузно отечна, гиперемирована, с мелкоточечными эрозиям, слоем слизи, сосудистый рисунок не прослеживается, контактно кровоточит - биопсия №1.
*Заключение:* Язвенный колит умеренной степени активности прямой кишки и купола слепой кишки. Язвенный колит минимальной степени активности сигмовидной и ободочной кишки
Биопсия слизистой прямой, толстой и подвздошной кишки
* Участки слизистой толстой кишки с выраженной круглоклеточно-лейкоцитарной инфильтрацией стромы с большим количеством эозинофилов, образованием лимфоидных фолликулов. Единичные крипт-абсцессы.
* Участки слизистой толстой кишки с умеренной круглоклеточной инфильтрацией с примесью с примесью эозинофилов и лейкоцитов. Единичные крипт-абсцессы.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза
Поджелудочная железа не увеличена: передне-задний размер головки 23 мм, тела 11 мм, хвоста 25 мм. Контуры ровные, структура однородная, эхогенность средняя, вирсунгов проток не расширен.
Печень не увеличена: прибл. Вертикальные и передне-задние размеры соответственно: по срединной линии – 103 х 43 мм, по правой среднеключичной – 128 х 133 мм, по передне-подмышечной - 149 мм. Контур ее ровный, структура однородная, очаговые образования не выявлены. Эхогенность повышена.
Внутрипеченочные желчные протоки не расширены.
Портальная вена внутренним диаметром 11 - 12 мм.
Холедох диаметром 3 мм, просвет его свободен.
Желчный пузырь овальной формы, с изгибом в области тела, размерами: длина 80 мм, макс. Диаметр 19 мм, стенка его не утолщена, в просвете желчного пузыря определяется эхоплотная взвесь. Конкременты не выявлены.
Правая почка размерами 110 х 42 мм, контуры ее ровные, объем почечного вещества сохранен (толщина паренхимы в средней трети 15 мм), члс не расширена, конкременты свыше 3 мм не выявлены.
Левая почка размерами 110 х 45 мм, контуры ее ровные, объем почечного вещества сохранен (толщина паренхимы в средней трети 16 мм), члс не расширена. Конкременты свыше 3 мм не выявлены.
В области локализации надпочечников патологических образований не выявлено.
Селезенка не увеличена: макс. Размер 115 х 48 мм, однородна.
Селезеночная вена не расширена. Диаметром 6 мм, проходима.
В брюшной полости и малом тазу свободной жидкости не выявлено.
Брюшной отдел аорты без структурных изменений.
Парааортальные и паракавальные л/узлы не увеличены.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Язвенный колит, хроническое течение, тотальное поражение
Дополнительная информация
Данному пациенту был назначен месалазин гранулы внутрь 3 г/сутки + месалазин микроклизмы 2 г 1 р/сутки
Через 2 недели от начала приема терапии отмечено снижение кратности стула до 1-2 р/сутки. Стул оформленный, без патологических примесей. Температура тела нормализовалась.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ крови; исследование кала на токсины A и B клостридии; биохимический анализ крови; исследование на острые кишечные инфекции; С-реактивный белок
- общий анализ крови
При клиническом анализе крови могут быть диагностированы анемия (железодефицитная, анемии хронического заболевания), лейкоцитоз (на фоне хронического воспаления или на фоне стероидной терапии), тромбоцитоз.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Язвенный колит. 2020 г.
(1) - исследование кала на токсины A и B клостридии
Рекомендуется пациентам с обострением ЯК выполнить иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на токсины A и B клостридии (Clostridium difficile) исключения клостридиальной инфекции.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Язвенный колит. 2020 г.
(1) - биохимический анализ крови
Биохимическое исследование позволяет выявить электролитные нарушения, гипопротеинемию (в частности, гипоальбуминемию), а также повышение щелочной фосфатазы, что является возможным проявлением ассоциированного с ЯК первичного склерозирующего холангита. АСТ, АЛТ, билирубин позволяет оценить наличие поражения печени, как внекишечного осложнения ЯК- стеатогепатит, первичный склерозирующий холангит. Электролиты крови необходимы для оценки обезвоживания при длительно существующей диарее. Белок крови и альбумин позволяют оценить наличие гипоальбуминемии, как проявление синдрома мальабсорбции, а также используются для оценки тяжести атаки.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Язвенный колит. 2020 г.
(1) - исследование на острые кишечные инфекции
Рекомендуется пациентам с острым течением ЯК (первой атаке заболевания) проводить дифференциальную диагностику с острой кишечной инфекцией.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Язвенный колит. 2020 г.
(1) - С-реактивный белок
При первичной дифференциальной диагностике язвенного колита с функциональными заболеваниями кишечника, а также для неивазивной оценки активности воспалительного процесса в кишечнике на фоне лечения возможно исследование С-реактивного белка
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Язвенный колит. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза; биопсию слизистой прямой, толстой и подвздошной кишки; колоноскопию с илеоскопией
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза
Проведение УЗ - исследования органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза позволяет выявить внекишечное поражение при ЯК, такие как холелитиаз, стеатоз печени, стеатогепатит, тромбоз периферических вен.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Язвенный колит, 2020 г.
(1) - биопсию слизистой прямой, толстой и подвздошной кишки
Всем пациентам с подозрением на ЯК при первичной постановке диагноза, при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза, рекомендуется выполнение биопсии толстой кишки с целью верификации диагноза.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Язвенный колит, 2020 г.
(1)
К микроскопическим признакам ЯК относятся деформация крипт (разветвленность, разнонаправленность, появление крипт разного диаметра, уменьшение плотности крипт, «укорочение крипт», крипты не достигают подлежащего слоя мышечной пластинки слизистой оболочки), «неровная» поверхность слизистой в биоптате слизистой оболочки, уменьшение числа бокаловидных клеток, базальный плазмоцитоз, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений. Степень воспалительной инфильтрации обычно уменьшается по мере удаления от прямой кишки.
(2) - колоноскопию с илеоскопией
колоноскопия обязательна для установления диагноза ЯК, а также для решения вопроса о колэктомии. Эндоскопическое исследование толстой кишки является основным методом диагностики ЯК, однако, специфичные эндоскопические признаки отсутствуют. Наиболее характерными являются непрерывное воспаление, ограниченное слизистой оболочкой, начинающееся в прямой кишке и распространяющееся проксимальнее, с четкой границей воспаления. Эндоскопическую активность ЯК наилучшим образом отражают контактная ранимость (выделение крови при контакте с эндоскопом), отсутствие сосудистого рисунка и наличие эрозий и изъязвлений. Обнаружение стойкого сужения кишки на фоне ЯК требует обязательного исключения колоректального рака.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Язвенный колит, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Язвенный колит, хроническое течение, тотальное поражение
- Язвенный колит, хроническое течение, тотальное поражение
К клиническим симптомам язвенного колита у данного пациента относятся хроническая диарея (более 6 недель), лихорадка и синдром мальабсорбции. Артропатия и стеатоз печени расценивается как внекишечное поражение. Диагноз подтвержден эндоскопическими данными- множественными петехиями и эрозиями толстой кишки, контактной кровоточивостью и данными биопсии толстой кишки– поражение только слизистого слоя кишечника, крипт-абсцессы, а также высокими показателями активности процесса- СРБ
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Язвенный колит, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: критериев _Truelove-Witts_
- критериев _Truelove-Witts_
Для определения тяжести текущего обострения (атаки) ЯК, используются простые критерии Truelove-Witts, как правило, применяемые в повседневной клинической практике, и индекс активности ЯК (индекс Мейо; DAI), как правило, применяемый в клинических испытаниях
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Язвенный колит, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: среднетяжелая
- среднетяжелая
Атака среднетяжелая согласно критериям Truelove-Witts: у пациента частота дефекаций с кровью 10 раз в сутки, но показатели пульса, температуры тела, гемоглобин, СОЭ – укладываются в рамки среднетяжелой атаки.
Таблица 2. Тяжесть атаки ЯК согласно критериям Truelove-Witts [7].
|===
| |Легкая |Среднетяжелая |Тяжелая
|Частота дефекаций с кровью |<4 |≥4, если: |≥6, если:
|Пульс |Нормальные значения |≤90 уд/мин |>90 уд/мин или
|Температура | |≤37,5°С |>37,5°С или
|Гемоглобин | |≥105 г/л |<105 г/л или
|СОЭ | |≤30 мм/ч |>30 мм/ч
|Контактная ранимость слизистой оболочки толстой кишки |Нет |Есть |Есть
|===
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Язвенный колит, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: внекишечное аутоиммунное проявление язвенного колита, связанное с активностью заболевания
- внекишечное аутоиммунное проявление язвенного колита, связанное с активностью заболевания
Одним из системных проявлений ЯК является артропатия, относящаяся к аутоиммунному проявлению, связанному с активностью заболевания.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Язвенный колит, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: месалазин
- месалазин
При тотальном язвенном колите, среднетяжелой атаке пациентам при первой атаке рекомендуется назначение перорального месалазина** в максимальной терапевтической дозе в соответствии с инструкциями к препаратам в комбинации с месалазином в клизмах 4 г/сут для достижения ремиссии.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Язвенный колит, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6-8 недель
- 6-8 недель
Терапевтический ответ оценивается через 2 недели. При положительном ответе терапия продолжается до 6-8 недель.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Язвенный колит, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначение ГКС в комбинации с цитостатиками
- назначение ГКС в комбинации с цитостатиками
При отсутствии эффекта от 5-АСК рекомендовано пероральное назначение топических (только при среднетяжёлой форме) или системных ГКС. Системные ГКС назначают в дозе, эквивалентной 60 мг преднизолона, топические (будесонид ММХ) в дозе 9 мг/сут в течение 8 недель Показана комбинация с АЗА 2-2,5 мг/кг или 6-МП 1,5 мг/кг.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Язвенный колит, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12 недель
- 12 недель
Суммарная продолжительность терапии ГКС не должна превышать 12 недель
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Язвенный колит, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3 года
- 3 года
Язвенный колит характеризуется хроническим рецидивирующим течением. Диспансерное наблюдение при ЯК проводится пожизненно. Целью диспансерного наблюдения является, в первую очередь, профилактика колоректального рака. У большинства пациентов в стадии клинической ремиссии колоноскопия должна выполняться не реже, чем каждые 3 года.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Язвенный колит, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: семейный анамнез колоректального рака
- семейный анамнез колоректального рака
У больных с длительным анамнезом ЯК существенно повышен риск колоректального рака, что обусловливает необходимость регулярного обследования для выявления дисплазии эпителия толстой кишки. На вероятность развития рака влияют следующие факторы:
* длительность анамнеза ЯК: риск колоректального рака составляет 2% 10-летем, 8% - при 20-летнем и 18% - при 30-летнем анамнезе;
* начало заболевания в детском и подростковом возрасте, хотя этот фактор может лишь отражать длительность анамнеза и не являться независимым предикторов колоректального рака;
* протяженность поражения: риск наиболее повышен у пациентов с тотальным ЯК, в то время как у пациентов с проктитом риск не отличается от среднего в популяции;
* наличие первичного склерозирующего холангита;
* семейный анамнез колоректального рака;
* тяжелые обострения ЯК в анамнезе или непрерывное течение ЯК. Последствием высокой активности ЯК может являться воспалительный полипоз, также являющийся фактором риска развития колоректального рака.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Язвенный колит, 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)