Лечебное дело (ПП) - кейс 122 — задача № 122
Больной 78 лет вызвал участкового врача-терапевта на дом
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной 78 лет вызвал участкового врача-терапевта на дом
Жалобы
* Приступы сердцебиения, перебои в работе сердца, которые сопровождаются слабостью, одышкой.
* Продолжительность несколько минут, проходят самостоятельно при перемене положения тела.
Анамнез заболевания
* С 72 лет артериальная гипертензия и ИБС: стенокардия, получает антиангинальную терапию и гипотензивную терапию (аспирин, статины, БАБ, иАПФ, мочегонные), может подняться на 3 этаж, после отмечает боли за грудиной сжимающего характера, проходящие в покое через 3-5 мин.
* Приступы аритмии стали беспокоить последние шесть месяцев, не обследовался, терапии не получает.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально в соответствии с возрастом.
* Перенесенные заболевания и операции: холецистэктомия, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
* Наследственность отягощена по сердечно-сосудистой патологии.
* Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
Объективный статус
Состояние больного средней тяжести. Телосложение правильное, рост – 168 см, вес – 70 кг. Форма грудной клетки коническая, дыхание свободное через нос. Заметна пульсация шейных вен. ЧД – 17 уд/мин. При перкуссии звук ясный, лѐгочный, границы лѐгких в пределах нормы. При аускультации дыхание жѐсткое, хрипов нет. Система кровообращения. Границы относительной сердечной тупости: правая – правый край грудины, левая – на 1 см внутри от левой среднеключичной линии, верхняя – верхний край III ребра. При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 112 уд/мин, дефицит пульса. АД – 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не пальпируется, размеры по Курлову – 9x8x7 см.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; липидный профиль; определение уровня креатинина крови
- клинический анализ крови
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее при первичном обращении рекомендуется проводить общий (клинический) анализ крови, развернутый с измерением уровня гемоглобина, числа эритроцитов и лейкоцитов для исключения возможных сопутствующих заболеваний, а также вторичного характера возникновения стенокардии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1) - липидный профиль
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее рекомендуется провести анализ крови для оценки нарушений липидного обмена, биохимический, включая исследование уровня общего холестерина крови, уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХсЛНП) и триглицеридов (ТГ) [22], с целью выявления фактора риска и, при необходимости, коррекции терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1) - определение уровня креатинина крови
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее для определения возможности назначения некоторых лекарственных средств, а также коррекции их доз рекомендуется провести исследование уровня креатинина в крови.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: трансторакальная эхокардиография; электрокардиограмма; суточное мониторирование ЭКГ
- трансторакальная эхокардиография
Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) в состоянии покоя с использованием допплеровских режимов рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для: 1) исключения других причин боли в грудной клетке; 2) выявления нарушений локальной сократимости (НЛС) левого желудочка; 3) измерения фракции выброса (ФВ) ЛЖ; 4) оценки диастолической функции ЛЖ; 5) выявления патологии клапанного аппарата сердца
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1) - электрокардиограмма
Регистрация 12-канальной электрокардиограммы (ЭКГ) в покое и расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для выявления признаков ишемии в покое (в том числе, безболевой ишемии миокарда), а также возможного наличия зубца Q, сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1) - суточное мониторирование ЭКГ
Холтеровское мониторирование сердечного ритма рекомендуется пациентам с ИБС или подозрением на ИБС и сопутствующими нарушениями ритма и/или проводимости с целью выявления последних и, при необходимости, подбора терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ИБС: стенокардия 2ф.к.; +
Нарушение ритма сердца: пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, наджелудочковая экстрасистолия. +
АГ III ст, 3 ст., риск 4
- ИБС: стенокардия 2ф.к.; +
Нарушение ритма сердца: пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, наджелудочковая экстрасистолия. +
АГ III ст, 3 ст., риск 4Диагноз ишемической болезни сердца устанавливается на основании совокупности жалоб (клиника стенокардии), данных анамнеза (факторы сердечно-сосудистого риска), выявления с помощью диагностических методов обследования скрытой коронарной недостаточности (ишемии).
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пароксизмальная форма фибрилляции предсердий
- пароксизмальная форма фибрилляции предсердий
Осложнение ИБС в виде нарушения ритма и проводимости установлены на основании жалоб на перебои в работе сердца и выявленных 6 пробежках при холтеровском мониторировании ЭКГ.
Клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий», 2020 г
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: CHA2DS2-VASc
- CHA2DS2-VASc
Всем пациентам с фибрилляцией предсердий, не связанной с поражением клапанов сердца, рекомендовано использовать шкалу CHA2DS2-VASc для оценки риска тромбоэмболических осложнений (ишемического инсульта, транзиторных ишемических атак и системных тромбоэмболий)
Клинические рекомендации Минздрава России «Фибрилляция и трепетание предсердий», 2020 г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4
- 4
По шкале CHA2DS2-VASc возраст 2 балла, ИБС 1 балл и АГ 1 балл, в сумме 4 балла
Клинические рекомендации Минздрава России «Фибрилляция и трепетание предсердий», 2020 г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отменить аспирин, назначить антикоагулянты, антиаритмики
- отменить аспирин, назначить антикоагулянты, антиаритмики
У пациента пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, что требует назначения антикоагулянтной терапии взамен антиагрегантной, у пациента пароксизмальная форма фибрилляции предсердий субъективно плохо переносимая, что требует назначения антиаритмической терапии
Клинические рекомендации Минздрава России «Фибрилляция и трепетание предсердий», 2020 г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в корректировке не нуждается
- в корректировке не нуждается
У пациента целевые цифры АД
Клинические рекомендации Минздрава России «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дабигатрана
- дабигатрана
У пациента фибрилляция предсердий, 4 балла по шкале CHA2DS2-VASc и ему требуется эффективная и безопасная профилактика ТЭО.
Клинические рекомендации Минздрава России «Фибрилляция и трепетание предсердий», 2020 г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: HAS-BLED
- HAS-BLED
Для оценки риска кровотечений предложено использовать несколько шкал, наибольшее распространение имеет шкала HAS-BLED
Клинические рекомендации Минздрава России «Фибрилляция и трепетание предсердий», 2020 г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: анемию и тромбоцитопению
- анемию и тромбоцитопению
Частично модифицируемые факторы риска:
* Анемия
* Нарушенная функция почек
* Нарушенная функция печени
* Снижение числа тромбоцитов или нарушение их функции
Клинические рекомендации Минздрава России «Фибрилляция и трепетание предсердий», 2020 г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2 и 3
- 2 и 3
Целевое значение МНО на терапии варфарином должно быть в диапазоне между 2 и 3
Клинические рекомендации Минздрава России «Фибрилляция и трепетание предсердий», 2020 г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)