Лечебное дело (ПП) - кейс 405 — задача № 405
Мужчина 30 лет, обратился в поликлинику к врачу терапевту участковому
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 30 лет, обратился в поликлинику к врачу терапевту участковому
Жалобы
на повышение температуры до субфебрильных цифр, резкую слабость, сухой кашель, одышку, ознобы, боль в горле
Анамнез заболевания
* возвратился домой после отпуска, проведенного на море в июле месяце
* в течение последнего месяца после отпуска, отмечает ухудшение в состоянии с нарастанием вышеперечисленных симптомов
* 2 недели назад обратился к врачу отоларингологу, по поводу появления болей в горле, которые прогрессивно нарастали
* при осмотре обнаружены инфильтративно-язвенные изменения слизистой надгортанника, выполнена биопсия, подтвержден диагноз туберкулеза гортани, направлен в противотуберкулезный диспансер, где была выполнена обзорная рентгенограмма органов грудной клетки
Рентгенологическая картина в легких оставалась без динамики
Анамнез жизни
* рос и развивался по возрасту
* в детстве имел контакт с больной туберкулезом родственницей
* флюорографическое обследование органов грудной клетки не проходил 1,5 года
* перенесенные заболевания: болеет редко, в основном простудные заболевания
* вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет
* работает директором коммерческой фирмы
* проживает в отдельной квартире с женой и сыном 5 лет, материально-бытовые условия жизни удовлетворительные
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост -185 см, вес 65 кг. Температура 37,2º С. Кожные покровы чистые, влажные, обычной окраски, грудная клетка астенического телосложения, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. ЧДД – 22 в минуту.
* при перкуссии грудной клетки – укорочение перкуторного звука в межлопаточном пространстве, над нижними долями легочной звук с коробочным оттенком
* при аускультации –дыхание жесткое, выслушиваются единичные сухие хрипы слева паравертебрально от верхушки до 4 грудного позвонка
* тоны сердца приглушены. ЧСС -92 уд. В мин., АД - 120/80 мм рт.ст
* живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Дизурий нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
* при обследовании мокроты и промывных вод бронхов методом бактериоскопии, обнаружены кислотоустойчивые микобактерии
Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л – положительная, папула 12 мм.
Реакция на пробу с АТР, Диаскинтест – результат отрицательный.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Показатель|Результат|Нормы | Эритроциты (RBC), | 4,5|м. 4,4-5,0ж. 3,8-4,5 |
| Гемоглобин (Hb), | 135,0|м. 130-160ж. 120-140 | Гематокрит |
| 38|м. 39-49ж. 35-45 | Цветовой показатель | 0,82|0,8-1,0 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), | 32|26-34 | Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), |
| 35,6|32,0-37.0 | Тромбоциты (PLT), | 462,0|180-400 |
| Лейкоциты (WBC), | 13,8|4-9 | Лейкоцитарная формула |
| Нейтрофилы палочкоядерные, | 6|1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, |
| 64|47-72 | Эозинофилы, | 4,0|1-5 |
| Базофилы, | 0|0-1 | Лимфоциты, % |
| 10,0|19-37 | Моноциты, | 16|2-10 |
| СОЭ, | 35|м. 2-10ж. 2-15 |
Микроскопическое и молекулярно-генетическое исследование мазка мокроты на микобактерии туберкулеза
Исследование мокроты 3-х кратно по Цилю-Нильсену – обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (КУМ); ПЦР - ДНК МБТ обнаружена, чувствительность к рифампицину сохранена
Бактериологическое исследование мокроты
Klebsiellapneumonia - < 1* 103 , (норма 105), результат получен на 5 день
Результаты инструментального метода обследования
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
_Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки:_ легочные поля в верхних отделах пониженной прозрачности, в кортикальных отделах определяются двусторонние множественные симметричные очаговые тени средней и крупной величины малой и средней интенсивности, без четких контуров с тенденцией к слиянию, образованию полостей деструкции, преимущественно в верхних отделах.
Компьютерная томография легких
Определяются двусторонние множественные очаговые изменения, преимущественно в верхних долях легких, на фоне выраженных интерстициальных изменений легочной ткани.Очаги разной формы и размеров, без четких контуров, имеющих тенденцию к слиянию, образованию полостей деструкции. Лимфатические узлы средостения не увеличены. В правом корне кальцинаты. Жидкость в плевральных полостях не определяется.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Диссеминированный туберкулез легких, фаза инфильтрации и распада, МБТ (+), туберкулез гортани.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: микроскопическое и молекулярно-генетическое исследование мазка мокроты на микобактерии туберкулеза; клинический анализ крови
- микроскопическое и молекулярно-генетическое исследование мазка мокроты на микобактерии туберкулеза
При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии и ДНК МБТ молекулярно-генетическим методом.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
Приложение В. Информация для пациента
(1) - клинический анализ крови
Оценка показателей общего анализа крови позволяет судить о выраженности интоксикационного синдрома и фазе туберкулезного процесса. В раннем периоде первичной туберкулезной инфекции изменения в крови могут отсутствовать. Иногда обнаруживают небольшой лейкоцитоз, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов и повышение СОЭ. Возможна относительная лимфопения.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: обзорная рентгенография органов грудной клетки; компьютерная томография легких
- обзорная рентгенография органов грудной клетки
Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1) - компьютерная томография легких
Рекомендуется выполнить томографию легких пациентам с туберкулезом легких для детализации выявленных изменений по результатам рентгенографии грудной клетки.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
Раздел. 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1)
Томография легких позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: резко выраженную иммунологическую недостаточность
- резко выраженную иммунологическую недостаточность
У больных с резким снижением иммунитета в терминальном периоде туберкулеза за счет возникновения распространенного некроза в связи с интенсивным размножением большого количества высоковирулентных микобактерий туберкулеза.
Пылаева, Ю. В. Сестринский уход во фтизиатрии : учебник / Ю. В. Пылаева. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022
(1)
Туберкулинодиагностика при остром милиарном туберкулезе выявляет резкое угнетение клеточного иммунитета с отрицательной или слабоположительной реакцией на туберкулин. Отрицательная реакция на туберкулин является проявлением отрицательной анергии.
Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013.
(1)
Однако при нарушениях иммунного статуса у некоторых больных туберкулезом в стадии активного процесса, милиарным туберкулезом и туберкулезным плевритом отмечается парадоксальное отсутствие кожной туберкулиновой реактивности – анергия.
Клиническая фармакология и фармакотерапия : учебник / Под ред. В. Г. Кукеса, А. К. Стародубцева. - 3-е изд. , доп. и перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 832 с. - ISBN 978-5-9704-2646-3
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диссеминированный туберкулез легких
- диссеминированный туберкулез легких
Диссеминированный туберкулез развивается в результате рассеивания микобактерий по организму и образования в разных органах множественных туберкулезных очагов Рентгенологическим признаком при диссеминированном туберкулезе легких является очаговая диссеминация. Она характеризуется множественными очаговыми тенями, которые чаще расположены в обоих легких относительно симметрично.
Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: повторными волнами бактериемии
- повторными волнами бактериемии
Развитие диссеминированного туберкулеза сопровождается обязательной бактериемией и определяется состоянием нервной и сосудистой системы. Нарушение кортико-висцеральной регуляции приводит к вегетативно-сосудистой дистонии и расстройствам микроциркуляции. Кровоток в мелких сосудах замедляется, и возбудитель проникает через сосудистую стенку в ткань, что обеспечивает быстрое поглощение микобактерий макрофагами,в интерстициальной ткани лёгких по ходу сосудисто-бронхиальных пучков формируется множество туберкулёзных очагов.
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). - 512 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-0490-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Диссеминированный туберкулез легких, фаза инфильтрации и распада, МБТ (+), туберкулез гортани
- Диссеминированный туберкулез легких, фаза инфильтрации и распада, МБТ (+), туберкулез гортани
Диагноз поставлен на основании:
• анамнеза - контакт с больной туберкулезом родственницей в детстве; постепенное развития клиники заболевания;
• микробиологического исследования мокроты методом простой микроскопии - обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (КУМ +);
• исследования мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР – чувствительность к рифампицину сохранена;
• иммунодиагностики туберкулеза - реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 12 мм, положительные результаты, свидетельствующие об активности процесса;
По данным рентгенологической и КТ- диагностики органов грудной клетки :
• определяются двусторонние множественные очаговые изменения, преимущественно в верхних долях легких, на фоне выраженных интерстициальных изменений легочной ткани. Очаги разной формы и размеров, без четких контуров, имеющих тенденцию к слиянию, образованию полостей деструкции. Лимфатические узлы средостения не увеличены. В правом корне кальцинаты. Жидкость в плевральных полостях не определяется.
• Рентгенологический синдром диффузной двусторонней кортико-плевральной диссеминации с полиморфизмом очагов;
• Развитие внелегочного поражения, туберкулеза гортани;
Подострый диссеминированный туберкулез развивается постепенно, характеризуется выраженными симптомами интоксикации. При гематогенном генезе подострого диссеминированного туберкулеза однотипная очаговая диссеминация локализуется в верхних и кортикальных отделах легких. На фоне очагов при подостром диссеминированном туберкулезе могут определяться тонкостенные каверны со слабо выраженным перифокальным воспалением.
Диссеминированный туберкулез легких (различные процессы, развивающиеся в результате распространения микобактерий туберкулеза гематогенным, лимфогенным и смешанными путями; протекает как острый, подострый и хронический);
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
Раздел 1.5. Классификация заболевания или состояния
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бактериологическая диагностика
- бактериологическая диагностика
Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ. Культуральные методы применяют так же, как и микроскопические на всех этапах диагностики туберкулеза и контроля химиотерапии. Их чувствительность и специфичность превышает на 20-30% таковую микроскопических методов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диссеминации
- диссеминации
Рентгенологическим признаком при диссеминированном туберкулезе легких является очаговая диссеминация. Она характеризуется множественными очаговыми тенями, которые чаще расположены в обоих легких относительно симметрично.
Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: первого ряда
- первого ряда
Противотуберкулезные препараты первого ряда (основные, препараты для лечения туберкулеза, вызванного лекарственно чувствительными микобактериями): изониазид, рифампицин, рифабутин, рифапентин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
Раздел 3. 1. Химиотерапия
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рассасывание, уплотнение очагов, фиброзно-склеротические изменения
- рассасывание, уплотнение очагов, фиброзно-склеротические изменения
Множественные очаговые тени высокой интенсивности как исход подострого диссеминированного туберкулеза легких.
Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013
(1)
Специфическая терапия способствует рассасыванию и уплотнению очагов. Полное рассасывание очагов наблюдается редко. В межальвеолярных перегородках развиваются фиброзные и склеротические изменения.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: двусторонней неспецифической очаговой пневмонией, карциноматозом, саркоидозом II стадии
- двусторонней неспецифической очаговой пневмонией, карциноматозом, саркоидозом II стадии
Диссеминированный туберкулез легких приходится дифференцировать двусторонней неспецифической очаговой пневмонией, карциноматозом, саркоидозом II стадии, силикозом, идиопатическим фиброзирующим альвеолитом, гистиоцитозом X, гемосидерозом, застойным легким вследствие сердечной патологии, некоторыми системными заболеваниями.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
Очаг I степени опасности - характеризуется проживанием в очаге детей и подростков, постоянным или периодическим бактериовыделением больного, имеющимися отягощающими факторами: плохими жилищными условиями, несоблюдением санитарно-гигиенических правил.
Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)