Лечебное дело (ПП) - кейс 194 — задача № 194

Правильные ответы: глюкозы плазмы натощак; гликированного гемоглобина (НвА1С)

• глюкозы плазмы натощак

  2.1. Диагностические критерии СД и других нарушений гликемии (ВОЗ, 1999-2013)
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.
  
  (1)

• гликированного гемоглобина (НвА1С)

  В 2011 г. ВОЗ одобрила возможность использования HbA1c для диагностики СД.
  
  В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbA1c ≥6,5 % (≥48 ммоль/моль).
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Сахарный диабет 2 типа

• Сахарный диабет 2 типа

  2.1. Диагностические критерии СД и других нарушений гликемии (ВОЗ,1999-2013).
  
  Диагноз сахарного диабета 2 типа установлен на основании лабораторного обследования (уровень глюкозы плазмы натощак 10,0 ммоль/л, НвА1С — 9,5%). Данные анамнеза (постепенное развитие заболевания), возраст пациента (67 лет), данные клинического осмотра (ожирение 1 степени, абдоминального типа; отсутствие признаков острой метаболической декомпенсации).
  
  Классификация СД (ВОЗ,1999, с дополнениями)
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.
  
  (1)
  
  Сахарный диабет 2 типа у взрослых. Клинические рекомендации. 2022 г.
  
  Клинические рекомендации. Российская ассоциация эндокринологов. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: диабетической сенсо-моторной нейропатии

• диабетической сенсо-моторной нейропатии

  Пациент предъявляет жалобы на слабость в ногах при подъёме по лестнице, боли в ногах и судороги в ночное время суток, снижение болевой и температурной чувствительности, онемение стоп. При осмотре выявлены снижение чувствительности и сухожильных рефлексов.
  
  Для диагностики диабетической нейропатии применяются следующие методы:
  
  1. Оценка клинических симптомов (жалоб). Характерными считают жалобы на боли в стопах различной интенсивности в покое, чаще в ночные и вечерние часы, онемение, парестезии, зябкость стоп, судороги в мышцах голеней и стоп.
  2. Определение клинических признаков поражения периферических нервов (осмотр, оценка состояния периферической чувствительности). Осмотр позволяет выявить сухость кожи, атрофию мышц, характерную деформацию пальцев (молоткообразная деформация). Для оценки периферической чувствительности используют методики, указанные далее в таблице.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  Сахарный диабет 2 типа у взрослых. Клинические рекомендации. 2022 г.
  
  Клинические рекомендации. Российская ассоциация эндокринологов. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022
  
  (1)

Правильный ответ: электронейромиография

• электронейромиография

  Электронейромиография абсолютно показана при неэффективности стандартной терапии диабетической нейропатии в течение 6 мес. для выявления редко встречающихся форм поражения периферических нервов при СД или сопутствующей неврологической патологии.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации. Российская ассоциация эндокринологов. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022
  
  (1)

Правильный ответ: Постинфарктный кардиосклероз. Состояние после стентирования ПКА. Артериальная гипертония 3 стадия, очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Ожирение 1 ст. (по ВОЗ)

• Постинфарктный кардиосклероз. Состояние после стентирования ПКА. Артериальная гипертония 3 стадия, очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Ожирение 1 ст. (по ВОЗ)

  ИБС и постинфарктный кардиосклероз вынесены в диагноз на основании анамнеза (пациент перенес инфаркт и стентирование правой коронарной артерии).
  
  Стадия артериальной гипертензии выставляется на основании диагностированного сердечно-сосудистого заболевания (у данного пациента это перенесённый инфаркт миокарда) и реваскуляризации миокарда методом чрескожного коронарного вмешательства (у пациента в анамнезе стентирование) очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений определяется цифрами артериального давления и наличием у больного диагностированного сердечно-сосудистого заболевания (у данного пациента это перенесённый инфаркт миокарда) и реваскуляризации миокарда методом чрескожного коронарного вмешательства (у пациента в анамнезе стентирование),наличием сахарного диабета. Индекс массы тела 34,2 кг/м2 соответствует ожирению 1 степени.
  
  Таблица П15/А3. Классификация стадий АГ в зависимости от уровней артериального давления, наличия факторов СС риска, поражения органов, обусловленного гипертензией, и наличия сопутствующих заболеваний.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.
  
  (1)
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации. Российская ассоциация эндокринологов. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022
  
  (1)
  
  Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
  
  (1)

Правильный ответ: 8

• 8

  Пожилой возраст функционально независимого пациента и наличие инфаркта миокарда в анамнезе определяют выбор индивидуальной цели терапии НвА1С<8,0%.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации. Российская ассоциация эндокринологов. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022
  
  (1)

Правильный ответ: метформин и агонист рецепторов ГПП-1

• метформин и агонист рецепторов ГПП-1

  Если исходный показатель HbA1c превышает индивидуальный целевой уровень на 1.0-2.5%, то следует рассмотреть в качестве стартовой терапии комбинацию 2- х сахароснижающих препаратов (в некоторых случаях возможно и 3-х).
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.
  
  (1)
  
  У большинства пациентов с СД2 метформин может быть использован для инициации медикаментозной терапии и далее на всем протяжении лечения (и также в составе любой комбинации сахароснижающих средств). Однако с учетом многофакторного патогенеза СД2 и полиморбидности пациентов оправданной может быть комбинированная терапия с момента установления диагноза, хотя опыт крупных РКИ в этой области ограничен.
  
  (2)
  
  * Применение иНГЛТ-2 у пациентов с СД и АССЗ снижает риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.
  * Применение арГПП-1 у пациентов с СД и АССЗ снижает риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.
  
  (3)
  
  У пациентов с указаниями на высокий риск АССЗ или наличие АССЗ, ХСН, ХБП включение в схему лечения средств с подтвержденными преимуществами при этих состояниях способно повлиять на твердые конечные точки в жизни пациента с СД 2 типа, такие как смертность от сердечно-сосудистых причин, развитие фатальных и нефатальных инфарктов миокарда, инсультов, течение ХСН и ХБП (то есть является болезнь-модифицирующим подходом к лечению).
  
  * Поэтому если у таких пациентов целевые значения гликемического контроля были достигнуты с использованием других средств, то следует рассмотреть возможность включения в схему лечения препаратов из групп арГПП-1 или иНГЛТ2 с подтвержденными преимуществами (либо пиоглитазон для снижения риска повторного инсульта), заменив ими иные препараты (см. разделы 6.1.5 и 6.1.6).
  
  (4)
  
  Нерациональные комбинации сахароснижающих препаратов
  
  (5)
  
  Клинические рекомендации. Российская ассоциация эндокринологов. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

Правильный ответ: антиагреганты и статины

• антиагреганты и статины

  Ацетилсалициловая кислота в дозе 75-150 мг в сутки рекомендована для вторичной профилактики.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.
  
  (1)
  
  * Всем пациентам с ИБС рекомендована терапия статином (Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы) в дозах, необходимых для достижения целевого уровня ХС ЛНП менее 1,4 ммоль/л и его снижения на 50% от исходного уровня.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации. Российская ассоциация эндокринологов. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: 3

• 3

  Гликированный гемоглобин НbА1с 1 раз в 3 мес.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации. Российская ассоциация эндокринологов. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022
  
  (1)

Правильный ответ: 1,4

• 1,4

  У больных СД очень высокого риска необходимо добиваться снижения уровня ХЛНП менее 1,4 ммоль/л.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации. Российская ассоциация эндокринологов. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022
  
  (1)

Правильный ответ: диету с ограничением калорийности, умеренную физическую нагрузку не менее 150 мин/неделю

• диету с ограничением калорийности, умеренную физическую нагрузку не менее 150 мин/неделю

  Всем пациентам с избыточной массой тела/ожирением рекомендуется ограничение калорийности рациона с целью умеренного снижения массы тела. Это обеспечивает положительный эффект в отношении гликемического контроля, липидов и артериального давления, особенно в ранний период заболевания. Достижение снижения массы тела наиболее эффективно при одновременном применении физических нагрузок и обучающих программ.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.
  
  (1)
  
  Рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью 30–60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю. Суммарная продолжительность – не менее 150 минут в неделю.
  
  (2)
  
  Клинические рекомендации. Российская ассоциация эндокринологов. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: небивололу

• небивололу

  Пациентам с АГ и СД рекомендовано назначение кардиоселективных ББ (бисопролол, метопролол) и ББ с вазодилатирующим эффектом (карведилол, небиволол). Последние не оказывают отрицательного влияния на углеводный и липидный обмен, способны повышать чувствительность тканей к инсулину.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.
  
  (1)