Лечебное дело - кейс 378 — задача № 378
Больной К., 63 лет обратился в поликлинику
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной К., 63 лет обратился в поликлинику
Жалобы
* на одышку, возникающую при обычной физической нагрузке, проходящую в покое,
* слабость, повышенную утомляемость,
* сердцебиение при физической нагрузке.
Анамнез заболевания
Из анамнеза известно, что с 40-летнего возраста страдает артериальной гипертензией с подъемами АД до 210/120 мм рт.ст. При обследовании в условиях стационара симптоматический характер гипертонии был исключен, даны рекомендации по коррекции образа жизни, назначены ингибиторы АПФ, от приема которых пациент самостоятельно отказался из-за возникновения мучительного сухого кашля. За назначением альтернативных антигипертензивных препаратов не обращался, мотивируя занятостью. АД регулярно не контролировал. При редких измерениях АД, как правило, составляло более 180/110 мм рт.ст., однако это не вызывало у больного ухудшения общего самочувствия. Около двух лет назад заметил появление немотивированной слабости, утомляемости, что связал с прибавкой массы тела, а также обратил внимание на самопроизвольное снижение цифр АД до 160/90 мм рт.ст. Поводом для обращения к врачу стало появление одышки при ходьбе по лестнице до 2 этажа, сопровождавшейся сердцебиением и слабостью.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально, служил в армии
* Генеральный директор предприятия, отмечает частые стрессы на рабочем месте
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, аппендэктомия в возрасте 20 лет
* Наследственность: отец, мать и сестра больного страдали артериальной гипертензией.
* Вредные привычки: курит с 18 летнего возраста по 1-1,5 пачки в день, алкоголем не злоупотребляет
* Аллергологический анамнез и лекарственная непереносимость: ингибиторы АПФ – сухой кашель.
Объективный статус
При осмотре состояние средней тяжести. Рост 165 см, вес 92 кг. ИМТ = 33,7 кг/м2. Окружность живота – 101 см, окружность бедер 90 см. Цианоз губ, акроцианоз. Т 36,4° С. Лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. ЧДД 20 в минуту.При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется легочный звук с коробочным оттенком. При аускультации над верхними отделами обоих легких выслушивается жесткое дыхание, ниже углов лопаток дыхание ослаблено, выслушиваются единичные незвонкие влажные хрипы. Границы относительной тупости сердца: правая - правый край грудины, левая - в V межреберье по переднеподмышечной линии, верхняя - верхний край III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, ритмичные. ЧСС - 86 ударов в минуту. АД - 155/90 мм рт.ст. Пульс 86 ударов в минуту. Живот мягкий, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, безболезненный. Размеры печени: 10x8x7 см. Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Периферических отеков нет. Стул, диурез в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| === | Наименование | Нормы |
| Результат | Гемоглобин | 130,0 - 160,0 |
| 146 | Гематокрит | 35,0 - 47,0 |
| 40 | Лейкоциты | 4,00 - 9,00 |
| 5,4 | Эритроциты | 4,00 - 5,70 |
| 4,5 | Тромбоциты | 150,0 - 320,0 |
| 214 | Нейтрофилы | 48,00 - 78,00 |
| 54 | Лимфоциты | 17,0 - 48,0 |
| 37 | Моноциты | 2,0 - 10,0 |
| 3 | Эозинофилы | 0,0 - 6,0 |
| 1 | Базофилы | 0,0 - 1,0 |
| 0 | СОЭ по Панченкову | 2 - 20 |
| 14 | === |
Биохимический анализ крови
| === | Показатель | Результат |
| Норма | Белок общий | 84 |
| 63-87 г/л | Креатинин | 98 |
| 44-115 мкмоль/л | Мочевина | 7,1 |
| 2,5-8,3 ммоль/л | Мочевая кислота | 488 |
| 120-430 мкмоль/л. | Холестерин общий | 5,8 |
| 3,3-5, 8 ммоль/л | Глюкоза | 4,3 |
| 3,5-6,2 ммоль/л | Билирубин общий | 16 |
| 8,49-20,58 мкмоль/л | Билирубин прямой | 4 |
| 2,2-5,1 мкмоль/л | Триглицериды | 1,9 |
| менее 1,7 ммоль/л | АСТ | 28 |
| до 42 Ед/л | АЛТ | 32 |
| до 38 Ед/л | КФК | 90 |
| до 180 Ед/л | Калий | 4,1 |
| 3,35-5,35 ммоль/л | Натрий | 144 |
| 130-155 ммоль/л | Железо | 26 |
| 9,0-31 мкмоль/л | Ферритин | 94 |
| 12-128 мкг/л | === |
Определение NT-proBNP
866 пг/мл (норма до 125 пг/мл при синусовом ритме или до 365 пг/мл при ФП
Общий анализ мочи
Относительная плотность 1011, реакция слабо-кислая; белок –0,025 г/л, глюкоза - отсутствует; эритроциты - 0, лейкоциты 1 - 2 в поле зрения
Определение гормонов щитовидной железы
ТТГ 3,4 мМЕ/л (норма 0,4-4 мМЕ/л.)
Определение гормонов надпочечников
ТТГ 2,0 мкМЕ/л (норма 0,4-4,0 мкМЕ/л), Т4 – 12,5 пмоль/л (норма 9-19 пмоль/л), АТ к ТПО – 30 МЕ/мл (норма менее 100 МЕ/мл)
Результаты инструментальных методов обследования
Электрокардиография покоя
Эхокардиография
Стенки аорты и створки аортального клапана уплотнены. Аорта не расширена. Размер левого предсердия - 3,9 см (норма до 4 см). Размеры левого желудочка: диастолический - 5,8 см (норма 4,9-5,5 см). Фракция выброса 45% (норма >50%).Толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки 1,4 см. Зоны нарушений локальной сократимости не выявлены.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гипертоническая болезнь III ст, АГ 3 ст, риск ССО очень высокий. ХСН с умеренно сниженной ФВ ЛЖ 45% , III ФК NYHA
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мочи; определение NT-proBNP; клинический анализ крови; биохимический анализ крови
- общий анализ мочи
Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1) - определение NT-proBNP
Всем пациентам с предполагаемым диагнозом ХСН рекомендуется исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) или N-концевого пропептида натрийуретического гормона (В-типа) (NT-proBNP) в крови.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
(2) - клинический анализ крови
Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1) - биохимический анализ крови
Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется проведение биохимического анализа крови: исследование уровня натрия и калия в крови, уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (расчетный показатель), уровня общего белка и альбумина в крови, уровня глюкозы в крови, уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеидов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эхокардиография; электрокардиография покоя
- эхокардиография
Всем пациентам с подозрением на СН рекомендуется эхокардиография (ЭхоКГ) для оценки структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа СН.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1) - электрокардиография покоя
Всем пациентам c ХСН рекомендуется выполнение 12-канальной электрокардиографии (регистрация электрокардиограммы) (ЭКГ) с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС), морфологии и продолжительности комплекса QRS, наличия нарушений атрриовентрикулярной и желудочковой проводимости (БЛНПГ, блокады правой ножки пучка Гиса), рубцового поражения миокарда, гипертрофии миокарда). Диагноз ХСН маловероятен при наличии абсолютно нормальной ЭКГ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гипертрофии левого желудочка
- гипертрофии левого желудочка
Основными качественными признаками гипертрофии левого желудочка являются следующие.
В стандартных отведениях — увеличение амплитуды зубца R в отведениях I и aVL.
Горизонтальное положение ЭОС или отклонение ЭОС влево.
В грудных отведениях — увеличение амплитуды зубца R в отведениях V5 и V6 , когда они превышают амплитуду зубца в отведении R V4 . Медицинская сестра должна тщательно соблюдать правильность наложения грудных электродов, в противном случае может быть ошибочно диагностирована несуществующая гипертрофия левого желудочка.
В правых грудных отведениях (V1 ‒V2 ) увеличивается амплитуда зубца S .
RI>10 мм.
S(Q) aVR >14 мм.
TaVR >0 при S(Q) aVR ≥ RaVR .
RV5,V6>16 мм.
R aVL>7 мм.
TV5,V6 ≤1 мм при RV5,V6 >10 мм и TV1–V4 >0 при отсутствии коронарной недостаточности.
TV1 >TV6, когда TV1 >1,5 мм.
Функциональная диагностика : руководство для среднего медицинского персонала / под ред. П. В. Стручкова, Н. Ф. Берестень. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 384 с. - ISBN 978-5-9704-7960-5, DOI: 10.33029/9704-7960-5-FDS-2023-1-384.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гипертоническая болезнь III ст, АГ 3 ст, риск ССО очень высокий. ХСН с умеренно сниженной ФВ ЛЖ 45% , III ФК NYHA
- Гипертоническая болезнь III ст, АГ 3 ст, риск ССО очень высокий. ХСН с умеренно сниженной ФВ ЛЖ 45% , III ФК NYHA
У больного имеются анамнестические данные о предсуществовавшей давней, неконтролируемой высокой артериальной гипертензии. В настоящее время имеется развитие декомпенсированного гипертонического сердца (эксцентрическая гипертрофия ЛЖ), которое и стало причиной появления у больного симптоматики, характерной для ХСН.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Данные ЭКГ (ГЛЖ) и ЭхоКГ (ГЛЖ, расширение полости ЛЖ со снижением сократительной способности ЛЖ до ФВ 45% без зон с нарушенной локальной сократимостью), а также повышенные значения NT-proBNP подтверждают диагноз.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: блокаторы рецепторов ангиотензина II
- блокаторы рецепторов ангиотензина II
У пациентов с ХСНунФВ рекомендуется рассмотреть возможность приема валсартана+сакубитрила{asterisk}{asterisk} с целью снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторов глюкозо-натриевого котранспортера 2 типа
- ингибиторов глюкозо-натриевого котранспортера 2 типа
У пациентов с ХСНунФВ рекомендуется назначение дапаглифлозина{asterisk}{asterisk}/эмпаглифлозина{asterisk}{asterisk} с целью снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: контроль потребления соли и жидкости
- контроль потребления соли и жидкости
Проведенные исследования не подтвердили необходимость жесткого ограничения потребления воды и соли. В то же время дизайн и мощность исследований не позволяют сформулировать четкие рекомендации с указанием класса и уровнем доказанности. Тем не менее, пациентам с ХСН следует контролировать объем потребляемой жидкости (1,5-2 литра в сутки) и соли (не более 6 г соли в сутки).
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амлодипин
- амлодипин
Большинство блокаторов «медленных» кальциевых каналов (дилтиазем, верапамил{asterisk}{asterisk}, коротко действующие дигидропиридины) не рекомендуются к применению при ХСН из-за наличия отрицательного инотропного действия, что способствует развитию декомпенсации у пациентов с ХСН. Исключение составляют фелодипин и амлодипин{asterisk}{asterisk}, которые не влияют на прогноз пациентов с ХСН.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Назначение амлодипина{asterisk}{asterisk} может быть рекомендовано у пациентов с ХСН и АГ для усиления антигипертензивной терапии при недостаточной антигипертензивной эффективности применения комбинации иАПФ/валсартана+сакубитрила{asterisk}{asterisk}/АРА, β-АБ, антагонистов альдостерона и диуретиков.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: импотенция
- импотенция
Побочные эффекты бета-адреноблокаторов:
* Утомляемость, депрессия
* Брадикардия
* Блокады сердца
* Бронхоспазм
* Периферическая вазоконстрикция
* Постуральная гипотензия
* Импотенция
* Гипогликемия/сокрытие признаков гипогликемии
Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание / Шляхто Е. В. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-4876-2
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: физические тренировки
- физические тренировки
Физические тренировки улучшают толерантность к физической нагрузке, качество жизни, снижают уровень частоты госпитализаций по поводу СН.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ШОКС
- ШОКС
Для объективизации тяжести клинических симптомов у больных ХСН рекомендована шкала оценки клинического состояния (ШОКС).
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отказ от алкоголя
- отказ от алкоголя
Алкоголь строго запрещен только для пациентов с алкогольной кардиопатией. Для всех остальных пациентов с ХСН ограничение приема алкоголя имеет вид обычных рекомендаций – не более 20 мл чистого спирта в день для мужчины и 10 мл – для женщины.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)