Терапия - кейс 1070 — задача № 1070
Мужчина 72 лет пришел на прием к врачу-терапевту участковому.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 72 лет пришел на прием к врачу-терапевту участковому.
Жалобы
на боль за грудиной давящего характера с иррадиацией в шею, левую половину грудной клетки и плечевого пояса при прохождении до 500 м в умеренном темпе, проходящую в покое или после приема нитроглицерина.
Анамнез заболевания
Считает себя больным с 60-летнего возраста, когда впервые стал отмечать загрудинные давящие боли при значительной физической нагрузке, проходившие в покое. Последние 2 года боли стали возникать при незначительной физической нагрузке – ходьба до 500 м. Отмечает ухудшение состояния в течение 1,5 месяцев, когда приступы стенокардии стали возникать чаще. На фоне терапии нитратами, бисопрололом, эналаприлом, аспирином существенного улучшения состояния не отмечает.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Образование высшее.
* На пенсии с 68 лет, работал инженером.
* Наследственность: мать умерла от ОНМК, сестра 66-ти лет страдает ИБС, АГ.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Вредные привычки: не курит, злоупотребление алкоголем отрицает.
Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное. Телосложение нормостеническое, рост – 187 см, масса тела – 84 кг, ИМТ=24 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 18 в минуту. Тоны сердца ритмичны, приглушены. ЧСС – 65 ударов в минуту, АД – 140/90 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Щитовидная железа при пальпации не увеличена.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| Показатель | Результат | Норма |
| Эритроциты, *1012/л | 4,5 | м.{nbsp} 4,5-5,0 |
| Гемоглобин, г/л | 144 | м.{nbsp} 132-164 |
| ЦП | 0,93 | 0,85-1,05 |
| Ретикулоциты, ‰ | - | 2-12 |
| СОЭ, мм/ч | 5 | м. {nbsp}2-10 |
| Тромбоциты, *109/л | 178 | 180-320 |
| Гематокрит, % | 42,7 | м.{nbsp}40-48 |
| Лейкоциты, *109/л | 5,9 | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 1 |
| 1-5 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 58 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 3 |
| 1-5 | Базофилы, % | 1 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 31 |
| 20-40 | Моноциты, % | 6 |
| 2-10 |
Креатинин крови
Креатинин 1,22 мг/дл, СКФ по формуле CKD-EPI = 59 мл/мин/1,73 м2.
Липидный спектр
| Показатель | Результат | Ед.измерения | Норма |
| Холестерин общий | 5,75 | ммоль/л | (0,00-5,30) |
| Триглицериды | 1,46 | ммоль/л | (0,00-1,70) |
| Холестерин ЛПВП | 1,03 | ммоль/л | (0,90-1,90) |
| Холестерин ЛПОНП | 0,29 | ммоль/л | (0,10-1,00) |
| Холестерин ЛПНП | 3,6 | ммоль/л | (0,00-3,30) |
| Коэффициент атерогенности | 3,32 | (2,28-3,02) |
Коагулограмма
АЧТВ 30,1 сек. (норма 25,9-36,6 сек.) +
Тромбиновое время 17,1 сек. (норма 14-21 сек.) +
МНО 1,08 (норма 0,85-1,5)
Результаты инструментальных методов обследования
ЭКГ покоя в 12 отведениях
*Заключение:* ритм синусовый, правильный, ЧСС 68 в минуту, PR 162 мсек., QRS 90 мсек., QT 408 мсек, QTc 392 мсек., нормальное положение ЭОС, депрессии ST не зарегистрировано, признаков гипертрофии миокарда ЛЖ нет.
Эхокардиография трансторакальная
Полость левого желудочка: Dd 5,1 см (N до 5,5); KDO 114 мл; KSO 47 мл. Толщина стенок ЛЖ: МЖП 1,0 см; ЗС 1,0 см. Глобальная сократительная функция ЛЖ: не нарушена, ФВ=54%. Нарушений локальной сократимости нет. Диастолическая функция: снижена, Е/А=0,9. Полость правого желудочка: 2,4 см, толщина свободной стенки ПЖ: 0,4 см, характер движения стенок: не изменен. Левое предсердие: 51 мл. Правое предсердие: 50 мл. Межпредсердная перегородка: без особенностей. Нижняя полая вена коллабирует после глубокого вдоха более чем на 50%. Митральный клапан: не изменен, митральная регургитация: нет. Аортальный клапан: не изменен, аортальная регургитация: нет. Трикуспидальный клапан: не изменен, трикуспидальная регургитация: нет. Клапан легочной артерии: признаков легочной гипертензии нет, легочная регургитация: нет. Диаметр ствола легочной артерии: 2,2 см. Диаметр корня аорты: 3,7 см. Стенки аорты уплотнены. Наличие жидкости в полости перикарда: нет.
*Заключение:* нарушение диастолической функции ЛЖ, уплотнение стенок аорты.
Ультразвуковое исследование сонных артерий
*Заключение:* КИМ утолщен, размер 1,2 мм. Эхо-признаки атеросклеротического поражения брахиоцефльных артерий со стенозированием внутренней сонной артерии справа 40%, внутренней сонной артерии слева – 30%.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ИБС. Стенокардия напряжения
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: креатинин крови; липидный спектр; общий анализ крови
- креатинин крови
Всем пациентам рекомендуется провести исследование уровня креатинина крови с оценкой функции почек по клиренсу креатинина
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1) - липидный спектр
Всем пациентам рекомендуется провести исследование липидного спектра крови натощак, включая оценку уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХсЛНП)
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1) - общий анализ крови
Рекомендуется всем пациентам проводить общий анализ крови с измерением уровней гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ЭКГ покоя в 12 отведениях; ультразвуковое исследование сонных артерий; эхокардиография трансторакальная
- ЭКГ покоя в 12 отведениях
Всем пациентам с подозрением на ИБС при обращении к врачу рекомендуется выполнить электрокардиографию в покое
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1) - ультразвуковое исследование сонных артерий
Ультразвуковое исследование сонных артерий при стабильной ИБС рекомендуется проводить для выявления атеросклероза сонных артерий как дополнительного ФР ССО.
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1) - эхокардиография трансторакальная
Трансторакальная эхокардиограмма (ЭхоКГ) в покое рекомендуется всем пациентам с подозрением на стабильную ИБС и при ранее доказанной стабильной ИБС
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ИБС. Стенокардия напряжения
- ИБС. Стенокардия напряжения
Диагноз поставлен на основании жалоб на боли ангинозного характера, наличия атерогенной дислипидемии и признаков атеросклеротического поражения сосудов (стенозирующий атеросклероз сосудов шеи по данным УЗДМ магистральных сосудов)
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Приступы стенокардии резко ограничивают физическую активность: возникают при незначительной нагрузке: ходьбе в среднем темпе <500 м, при подъеме по лестнице на 1-2 пролета.
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инвазивная коронароангиография
- инвазивная коронароангиография
Инвазивная коронароангиография показана пациентам со стенокардией напряжения 3-4 ф.к. при неэффективности оптимальной медикаментозной терапии.
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ацетилсалициловой кислотой и клопидогрелом
- ацетилсалициловой кислотой и клопидогрелом
Пациентам со стабильной стенокардией после планового ЧКВ к АСК рекомендуется добавить клопидогрел в поддерживающей дозе 75 мг в сутки (в случае приема поддерживающей дозы менее 5 дней рекомендуется добавление нагрузочной дозы клопидогрела 600 мг) на 6 месяцев после стентирования вне зависимости от типа установленного стента для коронарных артерий. В случае возникновения жизнеугрожающего кровотечения или его высокого риска продолжительность приема клопидогрела** может быть уменьшена до 3 месяцев, а в случае очень высокого риска кровотечения — до 1-го месяца.
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
Пациентам со стабильной стенокардией после планового ЧКВ к АСК рекомендуется добавить клопидогрел в поддерживающей дозе 75 мг в сутки (в случае приема поддерживающей дозы менее 5 дней рекомендуется добавление нагрузочной дозы клопидогрела 600 мг) на 6 месяцев после стентирования вне зависимости от типа установленного стента для коронарных артерий. В случае возникновения жизнеугрожающего кровотечения или его высокого риска продолжительность приема клопидогрела** может быть уменьшена до 3 месяцев, а в случае очень высокого риска кровотечения — до 1-го месяца.
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: комбинацию бета-адреноблокатора с дигидропиридиновым антагонистом кальция
- комбинацию бета-адреноблокатора с дигидропиридиновым антагонистом кальция
При стабильной стенокардии 3-4 ФК рекомендуется сразу назначить комбинацию БАБ с дигидропиридиновым АК.
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 50-60
- 50-60
При применении БАБ максимальное снижение потребности миокарда в кислороде и прирост коронарного кровотока достигается при ЧСС 50-60 уд./мин.
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: <1,4
- <1,4
Для профилактики ССО всем пациентам с стабильной ИБС рекомендуется назначать статины для достижения целевого уровня ХсЛНП (<1,4 ммоль/л)
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: общего холестерина
- общего холестерина
Основная цель диетотерапии при стабильной ИБС — снижение избыточной массы тела (нормальный ИМТ — 18.5–24.9 кг/м2) и уровня общего холестерина (ОХС) крови.
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: С3а
- С3а
Классификация стадий ХБП приведена в табл. 6. Данный подход основан на оценках прогноза в терминах риска существенных фатальных и нефатальных событий -острого повреждения почек (ОПП), ТПН (ХБП С5), общей и сердечно-сосудистой смертности. Накопленные к настоящему времени данные определенно указывают на то, что риски общей и сердечно-сосудистой смертности, развития ТПН, ОПП и прогрессирования ХБП существенно отличаются в зависимости от уровня мочевой экскреции альбумина и уровня СКФ
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2021г
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)