Пульмонология - кейс 267 — задача № 267

Правильные ответы: рентгенографию органов грудной клетки; бронходилатационный тест; пульсоксиметрию; спирометрию

• рентгенографию органов грудной клетки

  * Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой проекции всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения других заболеваний органов дыхания [1].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Комментарии:Рентгенография органов грудной клетки не обладает достаточной чувствительностью для выявления эмфиземы умеренной и средней степени выраженности.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)

• бронходилатационный тест

  * При выявлении признаков бронхиальной обструкции (ОФВ1 /ФЖЕЛ<0,7) рекомендуется проведение бронходилатационного теста для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов (приложение Г4) [24].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)

• пульсоксиметрию

  * У всех пациентов с ХОБЛ рекомендуется использование пульсоксиметрии для оценки насыщения гемоглобина кислородом (SaO2 ) [27].
  
  Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
  
  Комментарии:Гипоксемия является важной проблемой у пациентов с ХОБЛ, определяя непереносимость физической нагрузки и прогноз заболевания. При наличии у пациента с ХОБЛ эритроцитоза должна быть заподозрена гипоксемия.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)

• спирометрию

  * Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрию) для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей (методологию исследования см. приложение Г4) [1, 21].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
  
  Комментарии:Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрия) является основным методом диагностики и документирования изменений легочной функции при ХОБЛ. На показателях этого исследования построена классификация ХОБЛ по степени выраженности обструктивных нарушений.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: Хроническая обструктивная болезнь лёгких

• Хроническая обструктивная болезнь лёгких

  * Диагноз ХОБЛ рекомендуется устанавливать на основании жалоб и анамнестических данных пациента, результатов функциональных методов обследования и исключения других заболеваний [1].
  
  Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)
  
  * В развитии ХОБЛ играют роль как эндогенные факторы, так и воздействие факторов внешней среды. Курение остается основной причиной ХОБЛ. По некоторым оценкам, в индустриальных странах курение вносит вклад в смертность около 80% мужчин и 60% женщин, а в развивающихся странах − 45% мужчин и 20% женщин [2, 3]. В развивающихся странах существенное повреждающее действие на органы дыхания оказывает сжигание биомасс для приготовления пищи и обогрева жилых помещений
  
  (2)
  
  * Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрия) рекомендовано для подтверждения диагноза ХОБЛ, критерий - ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7 подтверждает экспираторное ограничение воздушного потока [1] (Рис.1).
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  (3)

Правильный ответ: тяжёлая

• тяжёлая

  Таблица 3. Классификация тяжести обострений ХОБЛ
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: фенотерола

• фенотерола

  * Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров - КДБА (сальбутамол, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид) [140, 141]
  
  Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)
  
  Комментарии:Эффективность b2-агонистов (селективных b2-адреномиметиков) и ипратропия бромида при обострении ХОБЛ примерно одинакова, преимуществом b2- агонистов (селективных b2
  -адреномиметиков) является более быстрое начало действия, а антихолинергических средств – высокая безопасность и хорошая переносимость.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: 30-40

• 30-40

  * Всем пациентам с обострением ХОБЛ, потребовавших госпитализации в стационар, рекомендуется назначение системных или ингаляционных ГКС [142, 143].
  
  Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)
  
  Комментарии: Обычно рекомендуется курс терапии пероральным преднизолоном в дозе 30-40 мг/сут в течение 5-7 дней. Более безопасной альтернативой системным ГКС при обострении ХОБЛ являются ингаляционные формы ГКС, назначаемые через небулайзер.
  Пациенты с обострением ХОБЛ и эозинофилией крови > 2% имеют наилучший ответ на системные ГКС [144].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: антибактериальной

• антибактериальной

  * Назначение антибактериальной терапии рекомендуется пациентам с обострением ХОБЛ при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты или при наличии двух из трех перечисленных признаков [145, 146].
  
  Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)
  
  Комментарии:У пациентов с подобными сценариями обострений ХОБЛ антибиотики обладают наибольшей эффективностью, так как причиной таких обострений является бактериальная инфекция.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: левофлоксацин

• левофлоксацин

  * В качестве антибактериальных препаратов 1-й линии для пациентов с тяжелыми обострениями ХОБЛ и с факторами риска рекомендуются либо амоксициллин + клавулановая кислота, либо респираторные фторхинолоны (левофлоксацин или моксифлоксацин) [151, 154, 195].
  
  Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
  
  Комментарии:При выборе антибиотиков для терапии обострения ХОБЛ рекомендуется учитывать следующие факторы: тяжесть ХОБЛ, факторы риска неблагоприятного исхода терапии (например, пожилой возраст, низкие значения ОФВ 1, частые обострения в анамнезе, сопутствующие заболевания) и предшествующую антибактериальную терапию.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: гликопиррония бромид/индакатерол

• гликопиррония бромид/индакатерол

  * Для лечения ХОБЛ рекомендуется использование фиксированных комбинаций ДДАХ/ДДБА: вилантерол + умеклидиния бромид, гликопиррония бромид + индакатерол, олодатерол + тиотропия бромид, аклидиния бромид + формотерол [72-80].
  
  Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 12)
  
  Комментарии: Данные комбинации показали преимущество перед плацебо и своими монокомпонентами по влиянию на минимальный ОФВ 1 , одышку и качество жизни, не уступая им по безопасности [72-80]. При сравнении с тиотропия бромидом, все комбинации ДДАХ/ДДБА показали свое преимущество по действию на легочную функцию и качество жизни. По влиянию на ЛГИ только тиотропия бромид +олодатерол достоверно превосходил монотерапиютиотропия бромидом [80].
  При этом комбинации ДДАХ/ДДБА пока не продемонстрировали преимуществ перед монотерапиейтиотропия бромидом по влиянию на риск среднетяжелых/тяжелых обострений ХОБЛ [72, 78, 81].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: эозинофилии крови

• эозинофилии крови

  * Комбинацию ИГКС/ДДБА рекомендуется назначать пациентам с ХОБЛ с эозинофилией крови (содержание эозинофилов в крови вне обострения более 300 клеток в 1 мкл) [1].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Комментарии: Согласно международным рекомендациям по лечению ХОБЛ, порогом, определяющим чувствительность к ИГКС, является содержание эозинофилов периферической крови 100 клеток в 1 мкл. При значениях эозинофилии крови в пределах 100-300 клеток в 1 мкл назначение ИГКС возможно, а при содержании эозинофилов свыше 300 клеток в 1 мкл – рекомендовано [1].
  
  Ответ пациентов с ХОБЛ на лечение ИГКС невозможно прогнозировать на основании ответа на лечение пероральными ГКС [82, 83].
  
  Нежелательные эффекты ИГКС включают кандидоз полости рта и осиплость голоса. Имеются доказательства повышенного риска пневмонии, остеопороза и переломов при использовании ИГКС и комбинаций ИГКС/ДДБА. Риск пневмонии у пациентов с ХОБЛ - это класс-эффект ИГКС, проявляющийся при применении различных препаратов этой группы [84]. Начало лечения ИГКС сопровождалось повышенным риском развития сахарного диабета у пациентов с респираторной патологией [85].
  
  При БА лечебные и нежелательные эффекты ИГКС зависят от используемой дозы, при ХОБЛ существует сходная тенденция [86]. В долгосрочных исследованиях предыдущего десятилетия использовались средние и высокие дозы ИГКС [87], однако в исследованиях последних лет для поддерживающей терапии пациентов с ХОБЛ чаще применяются низкие дозы ИГКС, что более рационально с точки зрения соотношения эффективность\безопасность [49, 88, 89].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: отказ от курения

• отказ от курения

  *Отказ от курения*
  
  * Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется отказ от курения [38, 39].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
  
  Комментарии: Отказ от курения является самым эффективным вмешательством, оказывающим большое влияние на прогрессирование ХОБЛ [38]. Обычный совет врача приводит к отказу от курения у 7,4% пациентов (на 2,5% больше, чем в контроле), а в результате 3-10-минутной консультации частота отказа от курения достигает около 12%. При больших затратах времени и более сложных вмешательствах, включающих отработку навыков, обучение решению проблем и психосоциальную поддержку, показатель отказа от курения может достичь 20-30% [39].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: нормализация лёгочной функции в ответ на ИГКС

• нормализация лёгочной функции в ответ на ИГКС

  * Проводить дифференциальный диагноз БА и ХОБЛ только по результатам бронходилатационной пробы при спирометрии не рекомендуется [24, 35, 36].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
  
  Комментарии: Бронходилатационная проба при спирометрии не позволяет достоверно отличить БА от ХОБЛ, поскольку у пациентов БА не всегда присутствует значимая обратимость бронхиальной обструкции, тогда как приблизительно у 25-50% пациентов с ХОБЛ наблюдается значимая обратимость.
  
  * При нормализации легочной функции в результате лечения ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) рекомендуется отказаться от диагноза ХОБЛ в пользу БА [1, 37].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Комментарии:Если лечение ИГКС не привело к значимому изменению легочной функции, более вероятным диагнозом является ХОБЛ, а не БА.
  
  Лечение ИГКС не всегда позволяет различить БА и ХОБЛ, поскольку у ряда пациентов с ХОБЛ наблюдаются благоприятные эффекты при назначении ИГКС. С другой стороны, у некоторых пациентов с БА монотерапия ИГКС не вызывает улучшения.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: {nbsp}Streptococcus pneumoniae

• {nbsp}Streptococcus pneumoniae

  Наиболее частыми причинами обострений ХОБЛ являются бактериальные и вирусные респираторные инфекции и атмосферные поллютанты, однако причины примерно 20- 30% случаев обострений установить не удается. Среди бактерий при обострении ХОБЛ наибольшую роль играют нетипируемые _Haemophilusinfluenzae_, _Streptococcuspneumoniae_ и _Moraxellacatarrhalis_. У пациентов с тяжелыми обострениями ХОБЛ могут чаще встречаться грамотрицательные энтеробактерии и _Pseudomonasaeruginosa_. Значимую роль в этиологии обострений ХОБЛ могут играть и риновирусы как один из наиболее частых возбудителей острых респираторных вирусных инфекций.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)