Инфекционные болезни - кейс 45 — задача № 45
Врач – инфекционист вызван на консультацию в терапевтическое отделение поликлиники к пациентке С, 54-х лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Врач – инфекционист вызван на консультацию в терапевтическое отделение поликлиники к пациентке С, 54-х лет.
Жалобы
На длительно сохраняющуюся температуру тела до 38,0°С, головную боль, раздражительность, утомляемость, появление припухлости в левой подчелюстной области.
Анамнез заболевания
* Больна 7-е сутки. Заболела остро с озноба, повышения температуры тела до 39,2ºС, появились головная боль, слабость, общее недомогание. Через день появились боли в горле при глотании, преимущественно с левой стороны.
* Лечилась самостоятельно: принимала парацетамол, полоскала горло растворами антисептиков.
* На следующий день заметила появление налетов на миндалине, вызвала участкового терапевта. Диагносцирована лакунарная ангина. Назначен амоксиклав 500 мг*3 раза в сутки, антисептики.
* В последующие дни температура держалась в пределах 37,6 - 38,0ºС, но сохранялось плохое самочувствие, слабость. В дальнейшем отметила увеличение подчелюстного лимфоузла слева, который в последствии стал значительно увеличиваться в размере. Прикладывала спиртовые компрессы (без эффекта).
* Повторно обратилась в поликлинику, направлена на консультацию к инфекционисту
Анамнез жизни
* Бухгалтер, за мужем, 2 детей (совершеннолетние, проживают отдельно)
* Вредные привычки: курит, алкоголь умеренно.
* Аллергоанамнез: не отягощен
* Перенесенные заболевания: пневмонии, простудные заболевания, хронический гастрит (диагноз поставлен несколько лет назад, у гастроэнтеролога не наблюдается)
* Эпиданамнез: проживает в частном доме, с мужем. Содержит сельскохозяйственных животных (козы, кролики, куры). Используют в пищу их мясо, сырое молоко. Домашние животные: собака и две кошки. На участке водятся мыши-полевки и кроты.
* Прививочный анамнез: дату последней прививки сказать не может. От гриппа, новой COVID-инфекции, бруцеллеза не прививалась
Объективный статус
* Температура тела 37,6ºС
* При осмотре отмечается гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер, асимметрия шеи за счет значительного увеличения лимфоузлов в левой подчелюстной области.
* Рот открывается свободно. Глотание слюны умеренно болезненное. Слизистая ротоглотки умеренно гиперемирована, влажная. Отмечается увеличение левой миндалины до II степени, которая застойно гиперемирована, на ее поверхности участок некроза 0,5 см, покрытый серовато-беловатым островчатым налетом, с трудом снимающейся шпателем. Налет не выходит за пределы миндалины. При осмотре слизистых щек отечности и гиперемии вокруг устья выводного протока нет.
* Слева, под нижней челюстью пальпируется конгломерат, размером с куриное яйцо, малоболезненный при пальпации, четко отграниченный от подлежащих тканей, кожа над ним не изменена, также пальпируются безболезненные переднешейные лимфоузлы, размером с горошину. Лимфоузлы других групп не увеличены.
* В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в мин.
* АД-130/80 мм рт. ст, ЧСС – 82 уд. в мин.
* Печень и селезенка не увеличены.
* Живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный.
* Мочеиспускание не нарушено. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
* В сознании, адекватна. Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
Результаты лабораторных методов обследования
РПГА на полуколичественное определение антител к Francisella tularensis
| Параметр | Референсные значения | Результат |
| Anti-Francisella tularensis | ≥ 1:100 – условно - диагностический титр у невакцинированных лиц | 1:380 |
Титры антител к Francisella tularensis в РПГА:
Бактериологическое исследование мазка из ротоглотки на флору и BL
Бактериологическое исследование мазка из ротоглотки на флору- роста нет +
Бактериологическое исследование мазка из ротоглотки BL- токсигенные штаммы C.diphtheriae не обнаружены
Реакция агглютинации (РА) на качественное определение антител к Brucella species
Обнаружение антител к Brucella species в РА
| Параметр | Референсные значения | Результат |
| Anti-Brucella species | Не обнаружено | Не обнаружено |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Туляремия, ангинозногландулярная форма
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) на полуколичественное определение антител к Francisella tularensis; бактериологическое исследование мазка из ротоглотки на флору и BL
- реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) на полуколичественное определение антител к Francisella tularensis
Основные серологические методы - РА и РПГА с диагностическим титром 1:100 и выше (стандарт диагностики). Диагностическая ценность РПГА выше, так как антитела в титре 1:100 обнаруживают рано, уже к концу 1-й недели
Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.В. Венгерова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1104 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-4412-2.
20.11. Туляремия. Диагностика
(1) - бактериологическое исследование мазка из ротоглотки на флору и BL
Рутинное исследование, необходимое при выявлении у больного признаков тонзиллита. Кроме того, ангинозногландулярную форму необходимо дифференцировать от таких заболеваний, как дифтерия и стрептококковая ангина. Решающее значение имеют результаты лабораторного исследования.
Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.В. Венгерова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1104 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-4412-2.
20.11. Туляремия. Дифференциальная диагностика
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Туляремия, ангинозногландулярная форма
- Туляремия, ангинозногландулярная форма
Учитывая острое начало с выраженного интоксикационного синдрома (озноб, лихорадка, головная боль, слабость), наличие специфического тонзиллита (односторонний характер поражения, язвенный дефект, бело-серые налеты, не выходящие за пределы миндалины, умеренные боли при глотании), формирование регионального бубона (слабо болезненный, плотно-эластической консистенции, кожа над ним не изменена), данные эпидемиологического анамнеза (проживание в сельской местности, контакт с сельскохозяйственными животными, употребление продуктов животноводства), данные лабораторного исследование (обнаружение диагностических титров антител к туляремии), можно думать о диагнозе: туляремия, ангинозногландулярная форма
Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.В. Венгерова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1104 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-4412-2.
20.11. Туляремия. Клиническая картина.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лейкопению, лимфомоноцитоз
- лейкопению, лимфомоноцитоз
Периоду разгара болезни свойственна лейкопения с лимфо или моноцитозом.
Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.В. Венгерова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1104 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-4412-2.
20.11. Туляремия. Диагностика
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: некротическая ангина
- некротическая ангина
В месте входных ворот инфекции происходит размножение возбудителя с развитием некротически-воспалительной реакции и первичного аффекта (кожная язва, проходящая стадии папулы, везикулы и пустулы; на миндалинах - некротическая ангина, в легких - очаговая некротическая пневмония, на конъюнктиве - конъюнктивит)
Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.В. Венгерова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1104 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-4412-2.
20.11. Туляремия. Патогенез
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гиперемией с синюшным оттенком и отечностью одной миндалины, серовато-белым островчатым или пленчатым налетом
- гиперемией с синюшным оттенком и отечностью одной миндалины, серовато-белым островчатым или пленчатым налетом
Специфический тонзиллит характеризуется гиперемией с синюшным оттенком и отечностью миндалины, серовато-белым островчатым или пленчатым налетом.
Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.В. Венгерова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1104 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-4412-2.
20.11. Туляремия. Клиническая картина.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: слабовыраженной болезненности, обычной окраски кожи
- слабовыраженной болезненности, обычной окраски кожи
Одновременно с развитием тонзиллита наблюдают шейный (чаще поднижнечелюстной) лимфаденит со всеми признаками туляремийного бубона (размеры - от грецкого ореха до куриного яйца). Иногда бубон формируется позднее тонзиллита. +
Размеры бубона могут варьировать от величины лесного ореха до 10 см. Окраска кожи над бубоном сначала не изменена; подвижность ограничена, болезненность выражена слабо.
Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.В. Венгерова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1104 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-4412-2.
20.11. Туляремия. Клиническая картина.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дифтерией, стрептококковой ангиной
- дифтерией, стрептококковой ангиной
При проведении дифференциальной диагностики необходимо исключить чуму, сибирскую язву, неспецифический лимфаденит, туберкулез, сепсис, малярию, бруцеллез, паротит, доброкачественный лимфоретикулез, ИМ
Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.В. Венгерова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1104 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-4412-2.
20.11. Туляремия. Дифференциальная диагностика
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тетрациклины
- тетрациклины
Основные этиотропные препараты - аминогликозиды и тетрациклины (стандарт лечения).
Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.В. Венгерова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1104 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-4412-2.
20.11. Туляремия. Лечение
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 10-14
- 10-14
Длительность курса антибиотикотерапии составляет 10-14 дней (до 5-7-го дня нормальной температуры).
Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.В. Венгерова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1104 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-4412-2.
20.11. Туляремия. Лечение
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 21
- 21
Лиц, контактировавших с больным, не изолируют, так как заболевшие не контагиозны, но за лицами, находившимися в одинаковых с больными условиях по риску заражения, проводят медицинское наблюдение в течение 21 дня.
Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.В. Венгерова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1104 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-4412-2.
20.11. Туляремия. Неспецифическая профилактика
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фекально-оральный
- фекально-оральный
Таблица 20.29. Формы туляремии и механизм заражения
- Клиническая форма Механизм заражения
- Бубонная (гландулярная)* Контактный
- Язвенно-бубонная (ульцерогландулярная) Трансмиссивный
- Глазобубонная (окулогландулярная) Аэрозольный
- Ангинозно-бубонная (ангинозногландулярная) Фекально-оральный
- Абдоминальная (желудочно-кишечная) Фекально-оральный
- Легочная с бронхитическим и пневмоническим вариантами (торакальная) Аэрозольный
- Генерализованная или первично-септическая
Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.В. Венгерова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1104 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-4412-2.
20.11. Туляремия. Клиническая картина
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: живая лиофилизированная вакцина
- живая лиофилизированная вакцина
В России лицензирована и используется живая лиофилизированная вакцина из штамма 15 линии НИИЭГ
Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.В. Венгерова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1104 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-4412-2.
20.11. Туляремия. Специфическая профилактика
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)