Терапия - кейс 415 — задача № 415
Пациентка 27 лет поступила в приемное отделение многопрофильного стационара с приема участкового врача-терапевта.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 27 лет поступила в приемное отделение многопрофильного стационара с приема участкового врача-терапевта.
Жалобы
На слабость, одышку, головокружение, учащенное сердцебиение, снижение аппетита, сухость кожи и ломкость ногтей.
Анамнез заболевания
Из анамнеза известно, что пациентка длительно наблюдается у врача-гинеколога по поводу миомы матки и дисфункциональных кровотечений. Примерно с 20 лет беспокоят боли в эпигастрии, отрыжка, изжога. Обследовалась амбулаторно по месту жительства, ставился диагноз «хронический гастрит». На протяжении последних 1,5 лет явления диспепсии не беспокоили. В течение последних 8-ми месяцев отмечает снижение аппетита, ломкость ногтей, выпадение волос, извращение вкуса. Со слов пациентки, за это время похудела на 5-7 кг. Настоящее ухудшение общего самочувствия на протяжении последнего месяца, усилилась слабость, одышка, головокружение, сердцебиение, возобновились боли в эпигастральной области, изжога.
Анамнез жизни
* иные хронические заболевания отрицает
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имела
* аллергических реакций не было
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Положение активное. Температура тела 36,6°С. При осмотре кожные покровы холодные, бледные, видимые слизистые – бледные, розовые. Периферических отеков нет. Лимфоузлы не увеличены. Масса тела 53 кг, рост 167 см. ИМТ 19 кг/м2. Мышечный тонус сохранен. Костная система не изменена. Суставы не изменены. При аускультации в легких дыхание везикулярное, проводится по всем отделам, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. При аускультации сердца – тоны сердца приглушены, ритмичные, короткий систолический шум на верхушке, ЧСС 98 в минуту. Пульс ритмичный, симметричный на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицита пульса нет. Артериальное давление на обеих руках – 90/60 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, перитонеальные симптомы отсутствуют. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Сознание ясное, доступна продуктивному контакту, ориентирована в месте, времени, собственной личности верно.
Общий анализ крови: гемоглобин 82 г/л, эритроциты 3,0х1012/л, гематокрит 26,6%, цветовой показатель 0,64, средний объем эритроцитов 67,5 фл, среднее содержание гемоглобина в эритроците 20,6 пг, средняя концентрация гемоглобина в эритроците 25,5 г/дл, показатель анизоцитоза эритроцитов 18,7%, ретикулоциты 4‰, тромбоциты 320х109/л, лейкоциты 6,5х109/л, палочкоядерные 3%, сегментоядерные 59%, эозинофилы 2%, базофилы 0%, лимфоциты 31%, моноциты 5%, анизоцитоз +, микроцитоз ++, пойкилоцитоз +, СОЭ 18 мм/час.
Учитывая жалобы, анамнез, результаты общего анализа крови, принято решение о госпитализации пациентки в терапевтическое отделение многопрофильного стационара.
Результаты обследования
Уровень сывороточного железа
| Показатели обмена железа | Показатель | Результат |
| Референсные значения | Железо сыворотки | 5,7 мкмоль/л |
| 10,7-32,2 |
Ферритин сыворотки
| Показатели обмена железа | Показатель | Результат |
| Референсные значения | Ферритин сыворотки | 10,0 мкг/л |
| 10,00-150,00 |
Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС)
| Показатели обмена железа | Показатель | Результат |
| Референсные значения | ОЖСС | 93,4 мкмоль/л |
| 44,7-76,1 |
Расчет степени насыщения трансферрина железом
| Показатели обмена железа | Показатель | Результат |
| Референсные значения | Железо сыворотки | 5,7 мкмоль/л |
| 10,7-32,2 | ОЖСС | 93,4 мкмоль/л |
| 44,7-76,1 | ЛЖСС | 87,7 мкмоль/л |
| 27,8-63,6 | Ферритин сыворотки | 10,0 мкг/л |
| 10,00-150,00 | Трансферрин | 4,34 г/л |
| 2,00-3,60 | Коэффициент насыщения трансферрина железом | 6,1 % |
| 20-50 |
Гомоцистеин крови
| Показатель | Результат, мкмоль/л | Референсные значения, мкмоль/л |
| Гомоцистеин | 7 | 5-15 |
Амилаза крови
| Показатель | Результат | Референсные значения |
| Амилаза панкреатическая | 13 Ед/л | 0-53 |
Результаты инструментальных методов обследования
Эзофагогастродуоденоскопия
Пищевод свободно проходим. +
Слизистая розового цвета, гладкая, блестящая, с нежным сосудистым рисунком. +
Кардиальная розетка зияет. +
Желудок обычных размеров и формы. +
В просвете содержится умеренное количество желудочного секрета. +
Перистальтика глубокая, ритмичная. +
Слизистая на всем протяжении незначительно гиперемирована, неравномерно отечная, рыхлая, матовая. +
Складки среднего калибра, продольно расположены, эластичные, хорошо расправляются при инсуфляции воздуха. +
Привратник округлой формы, свободно проходим. +
Луковица 12-перстной кишки правильной формы. +
Слизистая розового цвета, бархатистая, с нежным сосудистым рисунком. +
Постбульбарный отдел и дуоденальный сосок без особенностей. +
*Заключение:* Недостаточность кардии. Поверхностный гастрит.
Колоноскопия
Колоноскоп проведен до терминального отдела подвздошной кишки. +
Подвздошная кишка: просвет терминального отдела подвздошной кишки не изменен, слизистая оболочка розового цвета, поверхность кишки бархатистая, сосудистый рисунок не определяется, перистальтика активная. +
Илеоцекальный клапан: илеоцекальный клапан плоский, ориентирован в купол слепой кишки. Устье сомкнуто, губовидной формы. +
Ободочная кишка: Просвет ободочной кишки не изменен, тонус нормальный, циркулярные складки обычных размеров, кишечная стенка эластична. Слизистая оболочка слепой, восходящей, поперечной ободочной, нисходящей и сигмовидной кишки розового цвета, с гладкой, блестящей поверхностью. Сосудистый рисунок четкий. +
Прямая кишка: Просвет прямой кишки не изменен, стенки эластичные. Слизистая оболочка розового цвета с гладкой поверхностью. Сосудистый рисунок четкий. +
*Заключение:* Во всех отделах толстой кишки и терминальном отделе подвздошной кишки патологических изменений не выявлено.
Рентгенография органов грудной клетки
Прозрачность легких не изменена. Очаги и инфильтративные изменения в легких не определяются. Легочный рисунок не изменен. Корни легких структурны. Плевральные синусы свободны. Контуры диафрагмы четкие. Размеры сердца не увеличены. Аорта не изменена. *Заключение:* рентгенологических признаков патологических изменений в легких не выявлено.
УЗИ органов брюшной полости
Печень: не увеличена. Правая доля 120 мм, левая 25 мм, эхогенность не изменена, желчные протоки не расширены, воротная вена 9 мм, нижняя полая вена 18 мм, холедох 4 мм, дополнительные образования не определяются. Желчный пузырь: длина 69 мм, ширина 15 мм, форма лентовидная, перетяжка в шейке. Стенка 2,4 мм, уплотнена, содержимое – мелкодисперсная взвесь. Поджелудочная железа: головка 16 мм, тело 14 мм, хвост 15 мм, контуры прослеживаются, эхогенность неоднородно повышена, вирсунгов проток не расширен. Селезенка: длина 80 мм, ширина 31мм, форма обычная, контур четкий, эхогенность средняя, селезеночная вена 4,6 мм. Свободная жидкость в брюшной полости отсутствует, забрюшинные л/у не определяются. Брюшная аорта не расширена, стенка уплотнена. *Заключение:* патологии не выявлено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Железодефицитная анемия
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: уровня сывороточного железа; ферритина сыворотки; расчет степени насыщения трансферрина железом; общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС)
- уровня сывороточного железа
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЖДА исследовать сывороточные показатели обмена железа – исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня трансферрина сыворотки крови, исследование железосвязывающей способность сыворотки (ОЖСС), исследование уровня железа сыворотки крови и исследование насыщения трансферрина железом (НТЖ) для верификации наличия абсолютного дефицита железа [23–25].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
(1) - ферритина сыворотки
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЖДА исследовать сывороточные показатели обмена железа – исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня трансферрина сыворотки крови, исследование железосвязывающей способность сыворотки (ОЖСС), исследование уровня железа сыворотки крови и исследование насыщения трансферрина железом (НТЖ) для верификации наличия абсолютного дефицита железа [23–25].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
(1) - расчет степени насыщения трансферрина железом
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЖДА исследовать сывороточные показатели обмена железа – исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня трансферрина сыворотки крови, исследование железосвязывающей способность сыворотки (ОЖСС), исследование уровня железа сыворотки крови и исследование насыщения трансферрина железом (НТЖ) для верификации наличия абсолютного дефицита железа [23–25].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
(1) - общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС)
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЖДА исследовать сывороточные показатели обмена железа – исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня трансферрина сыворотки крови, исследование железосвязывающей способность сыворотки (ОЖСС), исследование уровня железа сыворотки крови и исследование насыщения трансферрина железом (НТЖ) для верификации наличия абсолютного дефицита железа [23–25].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эзофагогастродуоденоскопии; колоноскопии; УЗИ органов брюшной полости; рентгенографии органов грудной клетки
- эзофагогастродуоденоскопии
Рекомендуется: всем пациентам с впервые установленным диагнозом ЖДА мужского пола, а также женщинам в постменопаузе либо в репродуктивном возрасте, у которых ЖДА не коррелирует с ежемесячной потерей менструальной крови или родами, проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), колоноскопии и интестиноскопии в указанном порядке, до момента обнаружения достоверного источника кровопотери в ЖКТ, либо его исключения [59–61].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
(1) - колоноскопии
Рекомендуется: всем пациентам с впервые установленным диагнозом ЖДА мужского пола, а также женщинам в постменопаузе либо в репродуктивном возрасте, у которых ЖДА не коррелирует с ежемесячной потерей менструальной крови или родами, проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), колоноскопии и интестиноскопии в указанном порядке, до момента обнаружения достоверного источника кровопотери в ЖКТ, либо его исключения [59–61].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
(1) - УЗИ органов брюшной полости
Рекомендуется: всем пациентам с впервые установленным диагнозом ЖДА проведение следующих инструментальных исследований для поиска возможного источника кровотечения и выявления сопутствующей патологии [3, 16, 17, 57, 58]:
* Рентгенография легких или КТ органов грудной полости;
* Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), забрюшинного пространства, малого таза (комплексное);
* Ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез;
* Регистрация электрокардиограммы.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
(1) - рентгенографии органов грудной клетки
Рекомендуется: всем пациентам с впервые установленным диагнозом ЖДА проведение следующих инструментальных исследований для поиска возможного источника кровотечения и выявления сопутствующей патологии [3, 16, 17, 57, 58]:
* Рентгенография легких или КТ органов грудной полости;
* Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), забрюшинного пространства, малого таза (комплексное);
* Ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез;
* Регистрация электрокардиограммы.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Железодефицитная анемия
- Железодефицитная анемия
Диагноз ЖДА основывается на характерной клинико-гематологической картине заболевания и наличии лабораторных доказательств абсолютного дефицита железа.
Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
(1)
*Комментарии:* отличительными признаками ЖДА являются низкий уровень сывороточного ферритина, отражающий истощение тканевых запасов железа, и повышенные показатели ОЖСС и трансферрина (Табл. 2). Показатели сывороточного железа и коэффициент НТЖ в типичных случаях снижены, однако наличие нормальных и даже повышенных показателей не исключает диагноз ЖДА, поскольку прием пациентом накануне исследования железосодержащих препаратов, мясная диета или предшествующая (за 10-14 дней) трансфузия эритроцитсодержащих компонентов крови могут сильно исказить показатель сывороточного железа и, соответственно, коэффициент НТЖ, что необходимо учитывать при оценке результатов исследования. Развитию ЖДА предшествует период латентного железодефицита, лабораторными критериями которого служат низкие показатели сывороточного железа и ферритина на фоне нормального уровня гемоглобина.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Менструальные кровотечения
- Менструальные кровотечения
Основными причинами развития ЖДА у женщин в репродуктивном возрасте служат обильные менструальные кровотечения, беременность, роды (особенно повторные) и лактация. У женщин в постменопаузе и у мужчин основной причиной развития железодефицита является кровопотеря из желудочно-кишечного тракта. Дефицит железа может развиться и без кровопотери, например, в период интенсивного роста детей, при растительной диете, вследствие резекции желудка или кишечника, а также в результате нарушения всасывания железа у лиц с воспалительными заболеваниями кишечника. Развитие ЖДА возможно у доноров крови, постоянно сдающих кровь в течение многих лет, а также у пациентов с хронической почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе (еженедельные потери 30-40 мл крови в контуре диализатора) [1–3].
Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не показана
- не показана
Рекомендуется пациентам с ЖДА легкой или средней степени тяжести назначение пероральных препаратов двухвалентного железа или пероральных препаратов трехвалентного железа с целью возмещения дефицита железа в организме. Дозы препаратов железа и длительность лечения рассчитывают индивидуально с учетом возраста, массы тела пациента и терапевтического плана лечения (Приложение А3). Применение некоторых препаратов железа (В03А) ограничено у детей [3, 14, 15, 68–71].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пероральных препаратов железа
- пероральных препаратов железа
Рекомендуется пациентам с ЖДА легкой или средней степени тяжести назначение пероральных препаратов двухвалентного железа или пероральных препаратов трехвалентного железа с целью возмещения дефицита железа в организме. Дозы препаратов железа и длительность лечения рассчитывают индивидуально с учетом возраста, массы тела пациента и терапевтического плана лечения (Приложение А3). Применение некоторых препаратов железа (В03А) ограничено у детей [3, 14, 15, 68–71].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: плохая переносимость терапии
- плохая переносимость терапии
Рекомендуется назначение парентеральных препаратов трехвалентного железа с тяжелой ЖДА (концентрация гемоглобина менее 70 г/л), продолжающейся кровопотерей, а также в случаях неэффективности, плохой переносимости или наличия противопоказаний к применению препаратов железа в лекарственной форме для перорального применения для достижения излечения (Приложение А3). Длительность терапии рассчитывается индивидуально с учетом возраста, массы тела пациента и степени дефицита железа. Применение некоторых препаратов железа (В03А) ограничено у детей [3, 14, 15, 80].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: абсцессов
- абсцессов
Внутримышечное введение препаратов железа не используется из-за низкой эффективности, развития местного гемосидероза и опасности развития инфильтратов, абсцессов и даже миосаркомы в месте введения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 8-12
- 8-12
*Комментарии:* эффективность лечения пациентов с ЖДА определяется по динамике клинических и лабораторных показателей. Самочувствие пациентов начинает улучшаться через 5-6 дней после начала ферротерапии, содержание ретикулоцитов повышается через 8-12 дней, концентрация гемоглобина возрастает через 2,5-3 недели и нормализуется в большинстве случаев через месяц или позже. По окончании курса лечения препаратами железа необходимо контролировать показатели гемоглобина ежемесячно в течение года для определения необходимости поддерживающей ферротерапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 20-25
- 20-25
Ретикулоцитарный криз или ретикулоцитарная реакция – повышение количества ретикулоцитов более, чем на 20-25% от исходного.
Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 120-140
- 120-140
Целью лечения ЖДА является введение железа в количестве, необходимом для нормализации уровня гемоглобина (у женщин 120-140 г/л, у мужчин 130-160 г/л) и восполнения тканевых запасов железа (ферритин сыворотки > 40-60 нг/мл). Для лечения и профилактики используют пероральные препараты двухвалентного железа (код В03АА по АТХ классификации) или пероральные препараты трехвалентного железа (код В03АВ по АТХ классификации). Количественный и качественный состав лекарственных препаратов железа сильно варьирует: высоко- и низкодозированные, односоставные и комбинированные. В соответствии с рекомендацией ВОЗ оптимальная доза железа для лечения ЖДА составляет 120 мг в день, для профилактики железодефицита – 60 мг в день. Однако, к настоящему времени получены доказательства того, что применение препаратов железа в низких дозах короткими курсами (2 недели в месяц) или альтернирующими режимами (через день в течение месяца) имеет достаточную эффективность и меньшую частоту побочных эффектов, чем применявшиеся ранее препараты железа в высоких дозах, в том числе в виде повторных (2-3 раза в день) приемов [3].
Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: низкодозированные препараты в альтернирующем режиме
- низкодозированные препараты в альтернирующем режиме
*Комментарии:* сегодня имеются доказательства достаточно высокой эффективности и меньшей частоты побочных реакций при применении препаратов железа в низких дозах короткими курсами (2 недели в месяц) или альтернирующими режимами (через день в течение месяца), чем применявшиеся ранее препараты железа в высоких дозах, в том числе в виде повторных (2-3 раза в день) приемов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)