Общая врачебная практика (семейная медицина)

Мужчина 47 лет обратился к участковому врачу-терапевту

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 47 лет обратился к участковому врачу-терапевту

Жалобы

на короткие эпизоды слабости и сердцебиения, возникающие по нескольку раз в день

Анамнез заболевания

эпизоды сердцебиения отмечает на протяжении нескольких месяцев, но за последнее время они значительно участились

Анамнез жизни

* хронических заболеваний нет
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергических реакций не было

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Рост 170 см, масса тела 75 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 72 в 1 мин, АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

Результаты инструментальных методов обследования

Амбулаторное (холтеровское) мониторирование ЭКГ

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях

Амбулаторное суточное мониторирование АД

===	Показатель	Результат
Норма	Средний уровень САД днем, мм рт. ст.	132
<140	Средний уровень САД ночью, мм рт. ст.	111
<120	Ночное снижение САД, %	16
10–22	Средний уровень ДАД днем, мм рт. ст.	74
<80	Средний уровень ДАД ночью, мм рт. ст.	63
<70	Ночное снижение ДАД, %	15
10–22	===

Результаты обследования

Трансторакальное эхокардиографическое исследование

Диаметр аорты 3,2 см (N≤3,7). Аортальный клапан трехстворчатый, амплитуда раскрытия 1,9 см (N>1,5), скорость кровотока 1,4 м/с (N<1,7), регургитации нет. Толщина межжелудочковой перегородки 0,9 см (N<1,1), толщина задней стенки 0,9 см (N<1,1), конечный диастолический размер 4,8 см (N<5,9), фракция выброса 63 % (N≥52), диастолическая функция не нарушена. Митральный клапан не изменен, скорость кровотока 1,0 м/с (N<1,3), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер левого предсердия 3,8 см (N≤4,0), объем 40 мл (N≤58). Диаметр легочной артерии 2,0 см (N<2,1), систолическое давление в легочной артерии 25 мм рт. ст. (N<30). Кровоток на клапане легочной артерии 0,8 м/с (N<0,9), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер правого желудочка 2,2 см (N≤3,0). Трикуспидальный клапанне изменен, кровоток 0,65 м/с (N<0,7), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер правого предсердий 3,4 см (N<4,0), объем 35 мл (N<50). Нижняя полая вена на выдохе 1,6 см (N≤2,2), на вдохе 0,6 см (N – спадение в вдохе >50 %). Полость перикарда не изменена.

Содержание в крови

Тиреоидные гормоны

Тиреотропный гормон 0,3 мЕд/л (N: 0,25–3,5) +
Тироксин свободный 17 пмоль/л (N: 10–27)

Калий

Калий 4,1 ммоль/л (N: 3,5–5,0)

Заключение из исходной задачи