Пульмонология - кейс 12 — задача № 12
Пациент 70 лет госпитализирован в экстренном порядке в отделение пульмонологии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 70 лет госпитализирован в экстренном порядке в отделение пульмонологии.
Жалобы
Кашель с вязкой желто-зеленого цвета мокротой до 80 мл в сутки, одышка при незначительной физической нагрузке, общая слабость, отеки стоп, повышение температуры до 37,6°С.
Анамнез заболевания
Курит 1-1,5 пачки сигарет в день с молодого возраста (ИКЧ 45 пачек/лет). В детстве болел пневмонией. Около 20 лет отмечает кашель с мокротой, неоднократно лечился амбулаторно по поводу хронического бронхита с обострениями в весенне-осенний период. Последние 5 лет – одышка при ходьбе, свистящее дыхание при нагрузках и по ночам. Полгода назад лечился стационарно в связи с обострением бронхита (выписка не предоставлена). Рекомендации, данные при выписке, не соблюдал, при нарастании одышки использовал беродуал. Самочувствие ухудшилось 10 дней назад – после переохлаждения повысилась температура до 37,5 – 38°С, увеличилось количество откашливаемой мокроты, которая приобрела желтовато-зеленый оттенок, наросла одышка, заметил появление отеков стоп. По назначению участкового терапевта принимал парацетамол, амоксиклав, однако, самочувствие не улучшилось, дано направление на госпитализацию.
Анамнез жизни
* В течение 10 лет – повышается АД (максимально до АД 170/100, привычное 140/90 мм рт.ст.), лечения не получает. Страдает остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника, оперирован по поводу межпозвоночной грыжи (3 года назад).
* Работал аккумуляторщиком на заводе, по достижении пенсионного возраста не работает.
* Курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Аллергоанамнез: аллергическая реакция на новокаин (крапивница).
* Наследственность по легочной патологии не отягощена.
* Социально-бытовые условия удовлетворительные.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Вес 86 кг, рост 164 см. ИМТ 32 кг/м². Температура 37,2°С. Кожные покровы лица, шеи с цианотичным оттенком, шейные вены набухшие. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка – расширена в передне-заднем направлении, расширены межреберные промежутки, эпигастральный угол тупой. Над легочной поверхностью перкуторный звук с коробочным оттенком, голосовое дрожание равномерно ослаблено. Дыхание везикулярное, равномерно ослабленное, масса сухих свистящих хрипов по всем легочным полям, выдох удлинен. ЧДД 24 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона над легочной артерией. ЧСС 98 в мин., АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – на 1,5 см из-под края реберной дуги, чувствительная при пальпации, плотноватой консистенции, размеры по Курлову 13-11-9. Отеки стоп. Стул, диурез без особенностей. По шкале mMRC – 4 степень выраженности одышки, CAT – 30 баллов.
Результаты лабораторных методов обследования
Развернутый общий анализ крови
| *Наименование (ед.изм.)* | *Нормы* | *08.08.19* |
| Гемоглобин, г/л | 130,0 - 160,0 | 158 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 47 |
| Лейкоциты, 10х9/л | 4,00 - 9,00 | 11,2 |
| Эритроциты, 10х12/л | 4,00 - 5,70 | 5,3 |
| Тромбоциты, 10х9/л | 150,0 - 320,0 | 310,0 |
| Эозинофилы,% | 1- 5 | 1 |
| Нейтрофилы палочкоядерные, % | 1 - 6 | 9 |
| Нейтрофилы сегментоядерные% | 47 - 72 | 74 |
| Лимфоциты, % | 19 - 37 | 16 |
| Моноциты, % | 2 - 10 | 0 |
| Базофилы,% | 0 - 1 | 0 |
| СОЭ , мм/ч | 2 - 15 | 26 |
Общий анализ мокроты
| количество | скудная |
| цвет | желто-зеленая |
| консистенция | вязкая |
| характер | слизисто-гнойный |
| примеси | отсутствуют |
| лейкоциты | 50-60 в поле зрения |
| эритроциты | не обнаружены |
| эозинофилы | не обнаружены |
| атипичные клетки | не обнаружены |
| плоский эпителий | единичный в поле зрения |
| альвеолярный эпителий | отсутствует |
| эластичные волокна | отсутствуют |
| Спирали Куршмана | отсутствуют |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | отсутствуют |
| Другие микроорганизмы | не обнаружены |
| Кислотоустойчивые микобактерии | отсутствуют |
Определение С-реактивного белка в сыворотке крови
10 мг/л (норма 1,0—5,00 мг/л)
Биохимический анализ крови
| Название, мера измерения | Норма | Результат |
| Общий белок, г/литр | 60-85 | 62 |
| Альбумины, г/л | 35-50 | 36 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 8,5-20,5 | 22 |
| Аспартатаминотрансфераза, ед/л | < 31 | 37 |
| Аланинаминотрансфераза, ед/л | < 35 | 38 |
| Щелочная фосфатаза, ед/л | 30-110 | 58 |
| Триглицериды, моль/л | 0,4-1,8 | 1,4 |
| Холестерин, ммоль/л | 3,5-5,5 | 4,2 |
Результаты инструментальных методов обследования
Обзорная рентгенография органов грудной полости
*Заключение:* Очаговых и инфильтративных изменений не обнаружено.
Эмфизема легких.
Пульсоксиметрия
SpO2 88%
Спирометрия с бронходилатационным тестом
ФЖЕЛ–64% должного, ОФВ1 исходный– 37% должного, после 4-х доз сальбутамола - 38% должного, ОФВ1/ФЖЕЛ - 0,63.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ХОБЛ III ст. тяжелой степени тяжести, преимущественно бронхитический фенотип, с частыми обострениями, выраженными симптомами в стадии тяжелого обострения. ДН 2 ст. Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации. Соп. Артериальная гипертензия 2 стадия, риск 3
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение С-реактивного белка в сыворотке крови; общий анализ мокроты; развернутый общий анализ крови
- определение С-реактивного белка в сыворотке крови
Для улучшения диагностики и подходов к терапии обострений ХОБЛ рекомендуется использование биомаркеров, таких как С-реактивный белок.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1) - общий анализ мокроты
для определения количества лейкоцитов, как маркера выраженности инфекционного воспалительного процесса, оценки степени гнойности мокроты (как критерия назначения антибактериальной терапии)
Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1.
(1) - развернутый общий анализ крови
Всем больным необходимо выполнить развернутый общий анализ крови
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: обзорную рентгенографию органов грудной полости; спирометрию с бронходилатационным тестом; пульсоксиметрию
- обзорную рентгенографию органов грудной полости
Рентгенография органов грудной клетки показана как часть первоначального обследования пациента с ХОБЛ для исключения сопутствующих заболеваний.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1) - спирометрию с бронходилатационным тестом
Спирометрия является основным методом диагностики и документирования изменений легочной функции при ХОБЛ.При выявлении признаков бронхиальной обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7) рекомендуется проведение бронходилатационного теста для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1) - пульсоксиметрию
Всем пациентам рекомендуется пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: расширение яремных вен, увеличение печени и отеки ног
- расширение яремных вен, увеличение печени и отеки ног
Прогрессирующая легочная гипертензия может приводить к гипертрофии ПЖ и в итоге — к легочному сердцу и правожелудочковой недостаточности. Подъем давления в яремных венах и наличие небольших отеков на голеностопных суставах являются наиболее частыми признаками, по которым судят в клинической практике о наличии легочного сердца.
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина, 2017. — Т. 1. — раздел 8. Заболевания респираторного тракта
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эхокардиографии
- эхокардиографии
Врач дополнительно может направить пациента на УЗИ сердца для выявления и оценки дисфункции правых (а при наличии изменений — и левых) отделов сердца и определения легочной гипертензии и степени ее выраженности
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина, 2017. — Т. 1. — раздел 8. Заболевания респираторного тракта. Стр. 520
(1)
Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Национальные клинические рекомендации. 2018 г.
Национальные клинические рекомендации. Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: регистрацию электрокардиограммы
- регистрацию электрокардиограммы
ЭКГ относится к обязательным методам обследования и позволяет у ряда больных обнаружить признаки гипертрофии и/или перегрузки правых отделов сердца, однако эти признаки могут изменяться при развитии эмфиземы и не соответствовать общепринятым критериям. Данные ЭКГв большинстве случаев помогают исключить (или уточнить) кардиальный генез респираторной симптоматики.
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина, 2017. — Т. 1. — раздел 8. Заболевания респираторного тракта. Стр. 519.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ХОБЛ III ст. тяжелой степени тяжести, преимущественно бронхитический фенотип, с частыми обострениями, выраженными симптомами в стадии тяжелого обострения. ДН 2 ст. Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации. +
Соп. Артериальная гипертензия 2 стадия, риск 3
- ХОБЛ III ст. тяжелой степени тяжести, преимущественно бронхитический фенотип, с частыми обострениями, выраженными симптомами в стадии тяжелого обострения. ДН 2 ст. Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации. +
Соп. Артериальная гипертензия 2 стадия, риск 3Длительное курение и многолетний анамнез (продуктивный кашель, одышка); необратимая бронхообструкция, ОФВ1/ФЖЕЛ 0,63, признаки эмфиземы характерны для ХОБЛ. Степень тяжести оценена по спирометрической классификации GOLD, использована также классификация GOLD2011г.
Спирометрическая (функциональная) классификация ХОБЛ:
I ст. Легкая - ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7 (70 %) ОФВ1 80%
II ст. Среднетяжелая - ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7 (70 %) 50%≤ОФВ1 < 80%
III ст. Тяжелая - ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7 (70 %) 30%≤ОФВ1 < 50%
IV ст. Крайне тяжелая – ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) ОФВ1 < 30% или < 50% в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью.
У пациента ОФВ1 38%, что соответствует 3 стадии (тяжелой степени) ХОБЛ. Группа D, т.к. по шкале mMRC – 4 степень выраженности одышки, по CAT тесту 30 баллов; полгода назад – стационарное лечение по поводу обострения.
О декомпенсации хронического легочного сердца свидетельствуют клинические симптомы правожелудочковой недостаточности.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: возраст ≥ 65 лет
- возраст ≥ 65 лет
Факторы риска неблагоприятного исхода терапии: возраст ≥ 65 лет, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, частые обострения (≥2 в год)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Enterobacteriaceae, H. influenzae
- Enterobacteriaceae, H. influenzae
У пациентов с ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения при постоянной продукции гнойной мокроты возрастает вероятность участия в воспалении _H. influenzae_, пенициллин-резистентных _Streptococcuspneumoniae, __Enterobacteriaceae__ и __P__. а__erogenosa__._
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 10
- 10
Для улучшения диагностики и подходов к терапии обострений ХОБЛ рекомендуется использование биомаркеров, таких как С-реактивный белок. Пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение антибактериальной терапии при повышении уровня С-реактивного белка ≥ 10 мг/л
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амоксициллина/клавуланат
- амоксициллина/клавуланат
В качестве антибактериальных препаратов 1-й линии для пациентов с тяжелыми обострениями ХОБЛ и с факторами риска рекомендуются либо амоксициллин/клавуланат, либо респираторные фторхинолоны (левофлоксацин или моксифлоксацин)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: муколитиков
- муколитиков
Назначение муколитиков - N-ацетилцистеина и карбоцистеина рекомендуется больным ХОБЛ при бронхитическом фенотипе и частых обострениях
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерная томография высокого разрешения (КТВР) органов грудной клетки
- компьютерная томография высокого разрешения (КТВР) органов грудной клетки
КТВР органов грудной клетки является наиболее чувствительным и специфичным методом для выявления, оценки выраженности и морфологической характеристики эмфиземы лёгких.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)