Лечебное дело - кейс 34 — задача № 34

Правильные ответы: биохимический анализ крови: уровень сывороточного железа (СЖ), общая железосвязывающаяя способность сыворотки (ОЖСС), ферритина сыворотки (ФС) и коэффициент насыщения тансферрина жезезом (КНТЖ); клинический анализ крови

• биохимический анализ крови: уровень сывороточного железа (СЖ), общая железосвязывающаяя способность сыворотки (ОЖСС), ферритина сыворотки (ФС) и коэффициент насыщения тансферрина жезезом (КНТЖ)

  Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЖДА исследовать сывороточные показатели обмена железа – исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня трансферрина сыворотки крови, исследование железосвязывающей способность сыворотки (ОЖСС), исследование уровня железа сыворотки крови и исследование насыщения трансферрина железом (НТЖ) для верификации наличия абсолютного дефицита железа.
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
  
  (1)

• клинический анализ крови

  Рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови, оценки гематокрита, исследования уровня эритроцитов в крови, исследования уровня ретикулоцитов в крови, определение среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах, определение размеров эритроцитов у пациентов с анемическим синдромом с целью диагностики ЖДА.
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
  
  (1)

Правильные ответы: ЭКГ; рентгенографию органов грудной клетки; фиброгастродуоденоскопию (ФГДС); гинекологическое обследование: УЗИ органов малого таза

• ЭКГ

  Рекомендуется: всем пациентам с впервые установленным диагнозом ЖДА проведение следующих инструментальных исследований для поиска возможного источника кровотечения и выявления сопутствующей патологии:
  
  * Рентгенография легких или КТ органов грудной полости;
  * Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), забрюшинного пространства, малого таза (комплексное);
  * Ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез;
  * Регистрация электрокардиограммы.
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
  
  (1)

• рентгенографию органов грудной клетки

  Рекомендуется: всем пациентам с впервые установленным диагнозом ЖДА проведение следующих инструментальных исследований для поиска возможного источника кровотечения и выявления сопутствующей патологии:
  
  * Рентгенография легких или КТ органов грудной полости;
  * Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), забрюшинного пространства, малого таза (комплексное);
  * Ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез;
  * Регистрация электрокардиограммы.
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
  
  (1)

• фиброгастродуоденоскопию (ФГДС)

  Комментарии: исследование верхнего (ЭГДС) и нижнего (колоноскопия или компьютерно-томографическая колоноскопия) отделов ЖКТ проводится у всех взрослых пациентов с впервые установленным диагнозом ЖДА мужского пола и у женщин в постменопаузе либо в репродуктивном возрасте, у которых ЖДА не коррелирует с ежемесячной потерей менструальной крови или родами. Выявление по данным ЭГДС эзофагита, эрозий или язв не должно рассматриваться в качестве основной причины ЖДА до момента исследования нижних отделов ЖКТ. При недоступности или наличии противопоказаний к колоноскопии, а также при незавершенной колоноскопии возможно выполнение компьютерно-томографической колоноскопии или толстокишечной эндоскопии видеокапсульной (код медицинской услуги А03.18.001.006). Превосходство толстокишечной эндоскоипии видеокапсульной по сравнению с КТ-колоноскопией описано в исследовании C. Spada и соавт., 2015 г.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
  
  (1)

• гинекологическое обследование: УЗИ органов малого таза

  Рекомендуется: всем пациентам с впервые установленным диагнозом ЖДА проведение следующих инструментальных исследований для поиска возможного источника кровотечения и выявления сопутствующей патологии:
  
  * Рентгенография легких или КТ органов грудной полости;
  * Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), забрюшинного пространства, малого таза (комплексное);
  * Ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез;
  * Регистрация электрокардиограммы.
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Хроническая железодефицитная анемия, средней степени тяжести на фоне меноррагий, недавней беременности, лактации

• Хроническая железодефицитная анемия, средней степени тяжести на фоне меноррагий, недавней беременности, лактации

  Диагноз выставлен на основании жалоб на утомляемость, общую слабость, эпизоды головокружения, сердцебиение и одышку при физической нагрузке, данных анамнеза: беременность годом раньше, месячные с 13 лет, обильные первые 3–4 дня, продолжительностью 5–6 дней, объективного осмотра: состояние средней тяжести, бледность и сухость кожных покровов, ногти с поперечной исчерченностью, слоятся, волосы ломкие. Кроме того в настоящее время осуществляет грудное вскармливание ребенка. А так же на основании оценки тяжести состояния (состояние средней тяжести).
  
  Основными причинами развития ЖДА у женщин в репродуктивном возрасте служат обильные менструальные кровотечения, беременность, роды (особенно повторные) и лактация. У женщин в постменопаузе и у мужчин основной причиной развития железодефицита является кровопотеря из желудочно-кишечного тракта. Дефицит железа может развиться и без кровопотери, например, в период интенсивного роста детей, при растительной диете, вследствие резекции желудка или кишечника, а также в результате нарушения всасывания железа у лиц с воспалительными заболеваниями кишечника. Развитие ЖДА возможно у доноров крови, постоянно сдающих кровь в течение многих лет, а также у пациентов с хронической почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе (еженедельные потери 30-40 мл крови в контуре диализатора).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: гипоксический и сидеропенический

• гипоксический и сидеропенический

  Основными клиническими проявлениями ЖДА являются гипоксический и сидеропенический синдромы. Гипоксический синдром включает общие для всех анемий симптомы: бледность, усиленное сердцебиение, шум в ушах, головная боль, слабость. К проявлениям сидеропенического синдрома относятся извращения вкуса, сухость кожи, изменение ногтей, выпадение волос, ангулярный стоматит, жжение языка, диспептический синдром. Многообразие клинических симптомов железодефицита объясняется широким спектром метаболических нарушений, к которым приводит дисфункция железосодержащих и железозависимых ферментов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: перорально

• перорально

  Рекомендуется пациентам с ЖДА легкой или средней степени тяжести назначение пероральных препаратов двухвалентного железа или пероральных препаратов трехвалентного железа с целью возмещения дефицита железа в организме. Дозы препаратов железа и длительность лечения рассчитывают индивидуально с учетом возраста, массы тела пациента и терапевтического плана лечения (Приложение А3). Применение некоторых препаратов железа (В03А) ограничено у детей.
  
  Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: перейти на прием препарата железа через день

• перейти на прием препарата железа через день

  Комментарии: сегодня имеются доказательства достаточно высокой эффективности и меньшей частоты побочных реакций при применении препаратов железа в низких дозах короткими курсами (2 недели в месяц) или альтернирующими режимами (через день в течение месяца), чем применявшиеся ранее препараты железа в высоких дозах, в том числе в виде повторных (2-3 раза в день) приемов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 3

• 3

  *Комментарии:* эффективность лечения пациентов с ЖДА определяется по динамике клинических и лабораторных показателей. Самочувствие пациентов начинает улучшаться через 5-6 дней после начала ферротерапии, содержание ретикулоцитов повышается через 8-12 дней, концентрация гемоглобина возрастает через 2,5-3 недели и нормализуется в большинстве случаев через месяц или позже. По окончании курса лечения препаратами железа необходимо контролировать показатели гемоглобина ежемесячно в течение года для определения необходимости поддерживающей ферротерапии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: повышение концентрации Hb менее чем н а 10 г/л

• повышение концентрации Hb менее чем н а 10 г/л

  Комментарии: Переход на парентеральный препарат трехвалентного железа показан в следующих случаях:
  
  1. отсутствие ответа на терапию пероральным препаратом железа (повышение концентрации Hb менее чем на 10 г/л через 4 недели терапии);
  2. плохая комплаентность или непереносимость пероральных препаратов железа (нежелательные явления со стороны ЖКТ);
  3. тяжелая, прогрессирующая железодефицитная анемия;
  4. необходимость быстрого лечения анемии (например, срок беременности более 34 недель, отказ от переливания компонентов крови).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ферритина

• ферритина

  Целью лечения латентного дефицита железа является нормализация концентрации _тканевых запасов железа (повышение ферритина более 40-60 нг/мл) и регресс проявлений сидеропенического синдрома.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 70

• 70

  Рекомендуется назначение парентеральных препаратов трехвалентного железа с тяжелой ЖДА (концентрация гемоглобина менее 70 г/л), продолжающейся кровопотерей, а также в случаях неэффективности, плохой переносимости или наличия противопоказаний к применению препаратов железа в лекарственной форме для перорального применения для достижения излечения (Приложение А3). Длительность терапии рассчитывается индивидуально с учетом возраста, массы тела пациента и степени дефицита железа. Применение некоторых препаратов железа (В03А) ограничено у детей.
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: анафилаксию

• анафилаксию

  Возможные побочные эффекты внутривенных препаратов железа включают: анафилактические реакции (менее 1% пациентов), развитие перегрузки железом (при длительном и бесконтрольном применении парентеральных препаратов), а также токсических реакций, связанных с активацией ионами железа свободнорадикальных реакций биологического окисления (перекисное окисление липидов).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 20-25

• 20-25

  Ретикулоцитарный криз или ретикулоцитарная реакция – повышение количества ретикулоцитов более, чем на 20-25% от исходного.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
  
  (1)