Педиатрия (ординатура, ПП) - кейс 67 — задача № 67
В приемное отделение стационара обратилась мама с девочкой 5 лет 8 месяцев.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
В приемное отделение стационара обратилась мама с девочкой 5 лет 8 месяцев.
Жалобы
На одышку, свистящее дыхание, частый кашель.
Анамнез заболевания
Первый приступ сухого кашля, сопровождающегося одышкой, случился год назад при контакте с кошкой у соседей дома. Купировался самостоятельно в течение нескольких часов, после возвращения домой. Похожие эпизоды, также купирующиеся самостоятельно, повторились дважды за последний год. Настоящий эпизод у девочки после посещения контактного зоопарка, после которого дома обратили внимание на появление учащенного свистящего дыхания. Ночью присоединились дистанционные хрипы, экспираторная одышка, частый кашель. Уснуть не могла, долго сидела около кровати. После приема цетиризина в каплях и теплой воды ненадолго уснула, однако сохранялась экспираторная одышка.
Анамнез жизни
* Девочка от 2-й беременности, срочных родов. Родилась с массой 3300, длиной 51 см, закричала сразу, оценка по Апгар 8/9 баллов. К груди приложена сразу, период новорожденности протекал без особенностей. На грудном вскармливании до 7 мес., с 5 мес. введен первый прикорм (кабачок), далее постепенно вводились каши, мясо.
* Аллергоанамнез: атопический дерматит с 5 месяцев.
* В 3 года в связи с ринитом в апреле-мае отоларинголог установил диагноз поллиноз.
* Вакцинирована по индивидуальному графику в связи с частыми обострениями атопического дерматита и острыми респираторными инфекциями до 8-ми раз в год.
* Наследственность отягощена по линии мамы по поллинозу – у мамы, ее родной сестры и бабушки, у отца – до 10 лет отмечался атопический дерматит, часто жалуется на заложенность носа в весеннее время.
Объективный статус
* Состояние средней тяжести, аппетит снижен.
* Температура 36,8°С
* Кашель частый, непродуктивный.
* Заложенность и слизистые выделения из носа.
* В зеве гиперемии нет.
* Кожные покровы бледные, на щеках гиперемия и сухость.
* При перкуссии грудной клетки определяется звук с коробочным оттенком.
* Дыхание аускультативно проводится во все отделы, жесткое, выслушиваются сухие свистящие хрипы по всей поверхности грудной клетки, вспомогательная мускулатура участвует в акте дыхания, выдох удлинен, экспираторная одышка, дистанционные хрипы, ЧД 32 в 1 мин. SpO2 96%.
* ЧСС до 99 в 1 мин, тоны ритмичные, умеренной громкости
* Живот безболезненный, печень, селезенка не увеличены.
* Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
* Стул и мочеиспускание не нарушены.
Результаты лабораторных методов обследования
Определение титра специфических Ig E в сыворотке крови
Аллергопанель
| === | Аллерген| Результат (концентрация специфического IgЕ, IU/ml) |
| домашняя пыль (клещ Derm. | 0 |
| домашняя пыль (клещ Derm. | 0 |
| ольха - | 23 |
| береза - | 20 |
| лещина - | 0 |
| подорожник - | 0 |
| рожь - | 0 |
| полынь - | 0 |
| лошадь - эпителий и | 20 |
| кошка - эпителий и | 23 |
| собака - эпителий и | 24 |
| грибок Alternaria | 6 |
| === |
| === | Класс | Концентрация специфического IgЕ, кЕдА/л |
| Интерпретация результата | 0| < | Недетектируемый уровень специфических IgE-антител |
| 1 | 0,35 - | Низкий уровень специфических IgE-антител |
| 2 | 0,70 - | Средний уровень специфических IgE-антител |
| 3| 3,50 - | Умеренно высокий уровень специфических IgE-антител | 4 |
| 17,50 – | Высокий уровень специфических IgE-антител | 5| 50,00 - 100 |
| Очень высокий уровень специфических IgE-антител | 7| >100 | Предельно высокий уровень специфических IgE-антител |
| === |
Клинический анализ крови
| === | Показатель | Ед.изм.| Референсные значения | Результат |
| HGB | г/л | 115-140 | 128 |
| WBC | 109/л | 5,8-13,6 | 6,6 |
| RBC | 1012/л | 3,9-5,3 | 4,5 |
| HCT | % | 34-40 | 37 |
| MCV | фл | 77-87 | 79,2 |
| MCH | пг | 24-30 | 27,3 |
| MCHC | г/л | 310-370 | 345 |
| PLT | 109/л | 150-580 | 340 |
| LYM | % | 46-76 | 50 |
| NEU | % | 18-44 | 34 |
| EOS | % | 0,5-7 | 9 |
| MON | % | 2-10 | 7 |
| BAS | % | 0-1 | 0 |
| СОЭ | мм/час | 2-20 | 6 |
| === |
Посев крови на стерильность
| === | Показатели| Должные | Результат |
| Посев крови на стерильность (строгие анаэробы) | Отсутствие роста | Отсутствие роста |
| Посев крови на стерильность (факультативные анаэробы) | Отсутствие роста | Отсутствие рост |
| === |
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки
*Заключение:* усиление бронхо-сосудистого рисунка, повышение прозрачности легочной ткани, очаговых теней нет.
Спирометрия
*Заключение:* ЖЕЛ - 99%, ОФВ1 - 74%, индекс Тиффно - 74,7%. После проведения бронходилатационного теста ОФВ 1 - 92 %(прирост на 18 %, 250 мл)
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Бронхиальная астма, атопическая, интермиттирующая, обострение средней степени тяжести
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение титра специфических Ig E в сыворотке крови; клинический анализ крови
- определение титра специфических Ig E в сыворотке крови
Рекомендуется исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения в крови (определение уровня аллерген-специфических IgE антител) пациентам при первичной диагностике БА, в процессе динамического наблюдения и при наличии противопоказаний или иных причин, препятствующих проведению кожного тестирования (Накожные исследования реакции на аллергены), сомнительных результатах кожного тестирования, расхождении данных, полученных при сборе анамнеза, с результатами кожного тестирования с целью подтверждения аллергического фенотипа БА, выявления причинно-значимых аллергенов с целью выработки рекомендаций по образу жизни, питанию и определения целесообразности проведения аллерген-специфической иммунотерапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1) - клинический анализ крови
Рекомендуется проведение исследования общего (клинического) анализа крови развернутого пациентам при установке диагноза БА, в период тяжелого обострения БА, перед проведением аллерген-специфической иммунотерапии, перед назначением генно-инженерной иммунобиологической терапии и в продолжении проведения таргетной терапии с целью выявления возможного повышения уровня эозинофилов или выявления маркеров инфекционного воспаления с целью дифференциальной диагностики с другой патологией или выявления осложнений для определения тактики терапии, или с целью исключения противопоказаний для проведения аллерген-специфической иммунотерапии, или для выбора препарата таргетной терапии и контроля безопасности проводимого лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: спирометрия; рентгенография органов грудной клетки
- спирометрия
Рекомендуется проведение спирометрии (исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков) всем пациентам старше 5 лет при установке диагноза БА, при первичном обращении, через 2-4 недели после назначения терапии и каждые 6-12 мес при диспансерном наблюдении перед назначением генно-инженерной иммунобиологической терапии и в продолжении проведения таргетной терапии – для оценки степени выраженности бронхиальной обструкции, в динамике – с целью оценки эффективности назначенной ранее терапии и целесообразности ее изменения; а также перед проведением аллерген-специфической иммунотерапии с целью исключения противопоказаний для проведения аллерген-специфической иммунотерапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1) - рентгенография органов грудной клетки
Рекомендуется проведение рентгенографии легких или компьютерной томографии органов грудной полости пациентам при установке диагноза БА или с ранее установленным диагнозом БА при наличии симптомов и/или маркеров инфекционного воспаления, нехарактерной для астмы аускультативной картины, тяжелым торпидным к традиционной терапии течении БА с целью выявления сопутствующих заболеваний, влияющих на течение и выбор терапии БА, или с целью дифференциальной диагностики с другой патологией нижних дыхательных путей.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Бронхиальная астма, атопическая, интермиттирующая, обострение средней степени тяжести
- Бронхиальная астма, атопическая, интермиттирующая, обострение средней степени тяжести
Аллергическая (атопическая) БА: наиболее легко распознаваемый фенотип, при котором БА обычно начинается в детстве, связана с наличием других аллергических болезней (атопический дерматит, аллергический ринит, пищевая аллергия) у пациента или родственников. Для этого фенотипа характерно эозинофильное воспаление дыхательных путей и хороший ответ на терапию ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС).
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Интермиттирующее течение – дневные симптомы реже 1 раза в неделю, ночные симптомы не чаще 2-х раз в месяц, обострения короткие, ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должного, разброс ПСВ или ОФВ1 < 20%.
(2)
К критериям легкого и умеренного обострения БА у пациентов младше 5 лет относится: отсутствие измененного сознания, сатурация выше 95%, речь предложениями, пульс менее 100 ударов в минуту, ЧДД не более 40 в минуту, центральный цианоз отсутствует, интенсивность хрипов вариабельна.
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аллергическая
- аллергическая
Аллергическая (атопическая) БА: наиболее легко распознаваемый фенотип, при котором БА обычно начинается в детстве, связана с наличием других аллергических болезней (атопический дерматит, аллергический ринит, пищевая аллергия) у пациента или родственников. Для этого фенотипа характерно эозинофильное воспаление дыхательных путей и хороший ответ на терапию ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС).
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инородным телом дыхательных путей
- инородным телом дыхательных путей
Дифференциальную диагностику БА у детей младше 5 лет рекомендовано проводить со следующими заболеваниями: рецидивирующие респираторные инфекции, гастроэзофагальный рефлюкс, коклюш, аспирация инородного тела, персистирующий бактериальный бронхит, врожденные структурные аномалии (например, трахеомаляция, врожденная бронхогенная киста), туберкулез, кистозный фиброз, врожденные пороки сердца, первичная цилиарная дискинезия, сосудистое кольцо, бронхолегочная дисплазия, первичный иммунодефицит, ларингеальная дисфункция.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингаляционная терапия короткодействующим β2-агонистом
- ингаляционная терапия короткодействующим β2-агонистом
Препарат для купирования симптомов для детей до 5 лет: КДБА по потребности.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сальбутамол
- сальбутамол
Для достижения максимально возможной бронходилятации рекомендуется использование КДБА, например, сальбутамола в виде ДАИ для подростков (от 14 лет) и взрослых в максимальной разовой дозе 400 мкг (4 ингаляции по 100 мкг с интервалом 30 с, для детей от 5 до 14 лет).
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ограничение контакта с животными, табачным дымом
- ограничение контакта с животными, табачным дымом
После установления диагноза врач назначает лечение. В случае аллергической БА оно начинается с ограничения контакта с виновным аллергеном. При подтвержденной аллергии на домашнего животного пациента рекомендуется минимизировать общение с ним (лучшим вариантом является «отдать в хорошие руки»).
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Рекомендации с целью вторичной профилактики БА: настоятельно рекомендовать пациентам с БА отказаться от курения; рекомендовать родителям детей с БА не курить и не разрешать другим курить в присутствии ребенка (в помещении, автомобиле и проч); настоятельно рекомендовать пациентам с БА избегать воздействия окружающего дыма.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: небулайзер с лицевой маской
- небулайзер с лицевой маской
Для детей возможно использование дозированного аэрозольного ингалятора через спейсер или применение препаратов через небулайзер.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отсутствие ответа на лечение в течение часа от начала терапии
- отсутствие ответа на лечение в течение часа от начала терапии
Показания к госпитализации: недостаточная эффективность терапии, проводимой в амбулаторных условиях, в том числе при обострении, в том числе отсутствие ответа на лечение или прогрессивное ухудшение симптомов в течение часа от начальной терапии, направленной на купирование обострения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клинической картине
- клинической картине
У пациентов с впервые выявленной БА классификация по степени тяжести проводится на основании клинической картины.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: вне обострения болезни
- вне обострения болезни
Одним из противопоказаний для проведения АСИТ является снижение ОФВ1 менее 70% от д.в., следовательно, спирометрия в обязательном порядке должна выполняться перед проведением АСИТ и в процессе лечения (при клиническом ухудшении для мониторинга состояния).
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)