Ревматология - кейс 145 — задача № 145

Ревматология

Мужчина 67 лет обратился за медицинской помощью в связи с появлением головных болей в правой височной области, боли и скованности мышц плечевого пояса и в области шеи.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Жалобы

На головные боли в правой височной области, общую слабость, боль и скованность по утрам более 1 часа в области плечевого пояса, шеи, повышение температуры до 37.5°С.

Анамнез заболевания

Появление боли и скованности мышц плечевого пояса, в области шеи в течение 2 месяцев. Появление головных болей в правой височной области отмечается в течение 10 последних дней. Ранее подобных болей не отмечал. Пациент обращался к неврологу – данных за неврологическую патологию не установлено. Ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий – без гемодинамически значимых стенозов. По данным рентгенографии шейного отдела позвоночника – незначительные дегенеративные изменения. Пациент направлен для верификации диагноза.

Анамнез жизни

* хронические заболевания отрицает

* курит 2-3 сигареты в день, алкоголем не злоупотребляет

* профессиональных вредностей не имел

* аллергические реакции: на новокаин – отек Квинке

* отец – гипертоническая болезнь, мать – ревматоидный артрит

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост 178 см, масса тела 70 кг, ИМТ 21,8 кг/м². Кожные покровы обычной окраски и влажности. Слизистые оболочки розовые, чистые, гладкие, влажные, патологических элементов не выявлено. Отмечается болезненность при пальпации и снижение пульсации в области правой височной артерии. Выраженная болезненность при пальпации мышц плечевого пояса. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 76 в 1 мин, АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

Результаты обследования

Клинический анализ крови

Лейкоциты – 7,7 тыс/мкл, Нейтрофилы – 55,0%, Лимфоциты – 37,3%, Моноциты – 5,5%, Эозинофилы – 1,5%, Базофилы – 0,7%, Эритроциты – 5,23 млн/мкл, Гематокрит – 36,5%, Гемоглобин – 135 г/л, Тромбоциты – 322 тыс/мкл, СОЭ – 89 мм/ч

Исследование уровня С-реактивного белка

С-реактивный белок – 27 мг/л

Исследование титра и типа свечения антинуклеарного фактора

1:40, ядрышковый тип свечения

Определение уровня ревматоидного фактора

Ревматоидный фактор – 9 МЕ/мл

Определение уровня антител к циклическому цитруллинированному полипептиду

АЦЦП – 5 Е/мл

Молекулярно-генетическое исследование HLA-B27

Не обнаружен

Результаты обследования

Гистологическое исследование материала, взятого при биопсии височной артерии

Сужение просвета артерии, повреждение интимы, диффузная мононуклеарная инфильтрация, наличие многоядерных гигантских клеток.