Гастроэнтерология - кейс 279 — задача № 279

Правильные ответы: биохимический анализ крови; анализ кала на острые кишечные инфекции; клинический анализ крови

• биохимический анализ крови

  Рекомендуется всем пациентам при подозрении на ЯК анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего белка, альбумина, глюкозы, общего билирубина, холестерина, калия (К+), натрия (Na+), хлоридов (С1-), фибриногена в крови, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови, определение активности АЛТ, ACT, гамма-ГТ, ЛДГ, щелочной фосфатазы в крови) для диагностики сопутствующей патологии.
  
  Биохимическое исследование позволяет выявить электролитные нарушения, гипопротеинемию (в частности, гипоальбуминемию), а также повышение щелочной фосфатазы, что является возможным проявлением ассоциированного с ЯК первичного склерозирующего холангита.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

• анализ кала на острые кишечные инфекции

  Рекомендуется пациентам с острым течением ЯК (первой атаке заболевания) проводить дифференциальную диагностику с острой кишечной инфекцией.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)

• клинический анализ крови

  Рекомендуется всем пациентам при подозрении на ЯК общий (клинический) анализ крови для диагностики анемии, сопутствующей патологии, а также определения степени активности ЯК.
  
  При клиническом анализе крови могут быть диагностированы анемии (железодефицитная, анемия хронического заболевания, В12- или фолиеводефицитная анемия), лейкоцитоз (на фоне хронического воспаления или на фоне стероидной терапии), тромбоцитоз, увеличение СОЭ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильные ответы: биопсия слизистой оболочки толстой кишки; колоноскопия; компьютерная томография брюшной полости; ультразвуковое исследование брюшной полости

• биопсия слизистой оболочки толстой кишки

  Всем пациентам с подозрением на ЯК при первичной постановке диагноза, при сомнениях в правильности диагноза, рекомендуется выполнение биопсии слизистой оболочки толстой кишки с целью верификации диагноза.
  
  К микроскопическим признакам ЯК относятся деформация крипт (разветвленность, разнонаправленность, появление крипт разного диаметра, уменьшение плотности крипт, «укорочение крипт», крипты не достигают подлежащего слоя мышечной пластинки слизистой оболочки), «неровная» поверхность слизистой в биоптате слизистой оболочки, уменьшение числа бокаловидных клеток, базальный плазмоцитоз, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки моноядерными клетками с примесью сегментоядерных лейкоцитов и эозинофилов, наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений. Степень воспалительной инфильтрации обычно уменьшается по мере удаления от прямой кишки.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

• колоноскопия

  Рекомендуется всем пациентам с легкой и умеренной активностью ЯК проведение илеоколоноскопии для верификации диагноза. Пациентам с выраженной активностью ЯК рекомендуется проведение сигмоидоскопии.
  
  Колоноскопия обязательна для установления диагноза ЯК и оценки активности ЯК, а также для решения вопроса о колэктомии. Эндоскопическое исследование толстой кишки является основным методом диагностики ЯК, однако, специфичные эндоскопические признаки отсутствуют. Наиболее характерными являются диффузное воспаление, ограниченное слизистой оболочкой, начинающееся в прямой кишке и распространяющееся проксимальнее, с четкой границей воспаления. Эндоскопическую активность ЯК наилучшим образом отражают контактная ранимость (выделение крови при контакте с эндоскопом), отсутствие сосудистого рисунка и наличие эрозий и изъязвлений. Обнаружение стойкого сужения кишки на фоне ЯК требует обязательного исключения колоректального рака.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

• компьютерная томография брюшной полости

  Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЯК при необходимости дифференциальной диагностики или при невозможности проведения полноценной илеоколоноскопии одно из следующих визуализирующих методов исследования:
  
  - компьютерная томография (КТ) с контрастированием кишечника (компьютерная томография толстой кишки с ретроградным контрастированием, компьютерная томография толстой кишки с двойным контрастированием, компьютерная томография тонкой кишки с контрастированием, компьютерная томография тонкой кишки с двойным контрастированием).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

• ультразвуковое исследование брюшной полости

  Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЯК при первичной постановке диагноза, при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза, при длительном анамнезе ЯК, при подозрении на осложнения ЯК, а также для исключения патологии других органов брюшной полости -ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), забрюшинного пространства, органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Язвенный колит, рецидивирующее течение, проктит

• Язвенный колит, рецидивирующее течение, проктит

  Однозначных диагностических критериев ЯК не существует. Диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений.
  
  Частота дефекаций, небольшой субфебрилитет, легкая степень анемии, невысокое ускорение СОЭ, незначительное повышение СРБ, обнаруженные при колоноскопии единичные язвы, слегка гранулированная слизистая оболочка с легким ослаблением сосудистого рисунка,деформация крипт, уменьшение числа бокаловидных клеток, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки моноядерными клетками с примесью сегментоядерных лейкоцитов, наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений.
  
  Для описания протяженности поражения применяется Монреальская классификация (табл. 1), оценивающая протяженность макроскопических изменений при эндоскопическом исследовании толстой кишки.
  
  По характеру течения выделяют:
  
  * Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания);
  * Хроническое непрерывное течение (длительность ремиссии менее 6 месяцев на фоне адекватной терапии);
  * Хроническое рецидивирующее течение (длительность ремиссии более 6 месяцев).
  
  Для правильного формулирования диагноза и определения тактики лечения следует оценивать тяжесть текущего обострения (атаки), для чего используются простые критерии Truelove-Witts, как правило, применяемые в повседневной клинической практике, и индекс активности ЯК (индекс Мейо).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  (4)
  
  (5)

Правильный ответ: колоноскопии

• колоноскопии

  Колоноскопия является скрининговым методом для диагностики поражений толстого кишечника, позволяющим визуально оценить состояние слизистой оболочки и провести ее биопсию.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ректороманоскопия

• ректороманоскопия

  Визуально определяются язвенные поражения, контактная и спонтанная кровоточивость.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: гистологическое исследование биоптата

• гистологическое исследование биоптата

  К микроскопическим признакам ЯК относятся деформация крипт, «неровная» поверхность слизистой в биоптате слизистой оболочки, уменьшение числа бокаловидных клеток, базальный плазмоцитоз, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки моноядерными клетками с примесью сегментоядерных лейкоцитов и эозинофилов, наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: месалазин

• месалазин

  Группе пациентов с легким и среднетяжелым проктитом рекомендовано местное лечение препаратами месалазина.
  
  Месалазин ингибирует лейкоцитарный хемотаксис, снижает выработку цитокинов и лейкотриена, а также уменьшает образование свободных радикалов в воспаленной кишечной ткани.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: метронидазол и фторхинолоны

• метронидазол и фторхинолоны

  При развитии признаков системного воспаления у пациентов рекомендуется назначение антибактериальных препаратов системного действия с целью профилактики септических осложнений:
  
  1 линия - метронидазол (500 мг в/в 3 раза в сутки) + фторхинолоны (ципрофлоксацин 500 мг в/в 2 раза в сутки)
  
  Наиболее эффективно подавляют широкий спектр микроорганизмов толстого кишечника, коррелирующих с патогенностью, обладают умеренной всасываемостью.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: ликвидации симптомов заболевания и эндоскопического контроля

• ликвидации симптомов заболевания и эндоскопического контроля

  Ремиссия ЯК - исчезновение основных клинических симптомов заболевания и заживление слизистой оболочки толстой кишки («глубокая ремиссия»).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: пневмококковой

• пневмококковой

  Рекомендуется всем пациентам ЯК обязательная вакцинопрофилактика в соответствии с Европейским консенсусом по профилактике, диагностике и лечению оппортунистических инфекций. Необходимым минимумом вакцинопрофилактики является:
  
  * вакцина для профилактики вирусного гепатита В;
  * вакцина для профилактики пневмококковых инфекций;
  * вакцина для профилактики гриппа (инактивированная).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: азатиоприн

• азатиоприн

  Пациентам при рецидиве, требующем повторного назначения ГКС (системных или топических), одновременно с ГКС рекомендуется назначить азатиоприн 2-2,5 мг/кг (или меркаптопурин 1,5 мг/кг) и затем продолжение поддерживающей терапии иммунодепрессантами (АЗА или #МП) не менее 2 лет для достижения ремиссии.
  
  Азатиоприн подавляет естественные киллеры, эффективен при стероидной резистентности.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: лейкоцитов

• лейкоцитов

  Рекомендуется пациентам в период терапии иммунодепрессантами (Азатиоприн, Меркаптопурин) ежемесячный контроль уровня лейкоцитов (исследование уровня лейкоцитов в крови (общий анализ крови)) и печёночных ферментов (определение активности АЛТ, ACT, щелочной фосфатазы и ГГТ в крови, исследование уровня общего билирубина в крови).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)