Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 1019 — задача № 1019
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Пациент 26 лет обратился к врачу-терапевту участковому.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 26 лет обратился к врачу-терапевту участковому.
Жалобы
на
• кашель с трудноотделяемой ржавой мокротой,
• повышение температуры тела до 38,2°С,
• общую слабость, головную боль.
Анамнез заболевания
• Заболел остро после переохлаждения 2 дня назад: повысилась температура до 38,2°С, появились непродуктивный кашель, озноб, общая слабость.
• На второй день заболевания при кашле стала отделяться мокрота с ржавым оттенком, принимал жаропонижаюшие без эффекта.
Анамнез жизни
• Рос и развивался нормально.
• Работает банковским служащим.
• Перенесённые заболевания: корь, скарлатина.
• Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.
• Вредные привычки: отрицает.
Объективный статус
Общее состояние средней тяжести, температура тела – 38,2°. Нормостенического телосложения, рост – 176 см, масса тела – 75 кг, индекс массы тела – 24,2 кг/м2, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. Определяются гиперемия щек, более выраженная справа, herpes labialis. Дыхание поверхностное, ЧДД – 18 в минуту. При осмотре грудной клетки определяется усиление голосового дрожания и бронхофонии в правой подключичной области. При сравнительной перкуссии легких отмечается притупление перкуторного звука в правой надключичной области, в I и II межреберье справа. При аускультации над местом притупления выслушивается крепитация. Пульс – 96 ударов в минуту, ритмичный. Тоны сердца звучные, ритм правильный. АД – 100/65 мм рт.ст. Язык слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | 4,8 | м.{nbsp} 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 136 | м.{nbsp} 130-160 |
| Гематокрит (HCT),% | 42 | м.{nbsp} 39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | 0,94 | 0,8-1,0 |
| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | 84 | 80-100 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 28 | 26-34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 34,6 | 32,0-37,0 |
| Ретикулоциты (RET), ‰ | 10 | 2-12 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | 210 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | 11,8 | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 10 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 52 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 2 |
| 1-5 | Базофилы, % | 0 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 34 |
| 19-37 | Моноциты, % | 2 |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | 38 |
| м.{nbsp}2-10 |
Общий анализ мокроты
| Показатель | Результат | Нормальные значения |
| Количество | 5 мл | 10-100 в сутки |
| Запах | нет | нет |
| Цвет | коричневый | бесцветный |
| Характер | гнойный | слизистый |
| Примеси | нет | нет |
| Консистенция | вязкая | жидкая |
| Эпителий плоский | 4-5 в п/зр. | < 25 кл. |
| Эпителий альвеолярный | 2-3 в п/зр. | нет |
| Волокна | нет | нет |
| Лейкоциты | 30-35 в п/зр. | нет |
| Эритроциты | 10-12 в п/зр. | нет |
| Эозинофилы | нет | нет |
| Микобактерии туберкулеза | не обнаружены | нет |
| Прочая флора | нет | нет |
| Спирали Куршмана | нет | нет |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | нет | нет |
| Клетки с признаками атипии | нет | нет |
Бактериоскопия мокроты (с окраской по Цилю – Нильсену и Граму)
При бактериоскопии мокроты в мазках (окраска по Цилю – Нильсену) микобактерий туберкулёза не обнаружено; в мазках (окраска по Граму) определяются > 10 Грам+ ланцетовидных диплококков (Streptococcus pneumoniae).
Определение антител классов IgM, IgG к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ)
Антитела классов IgM, IgG к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) не обнаружены.
Коагулограмма
| === | Показатель | Результат |
| Норма | АЧТВ, сек. | 28 |
| 24-39 | Протромбиновый индекс | 0,87 |
| 0,7-1,1 | Фибриноген, г/л | 3,2 |
| 2,0-4,0 | Тромбиновое время, сек. | 15 |
| 14-18 | МНО | 1,07 |
| 0,9-1,2 | === |
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки
На рентгенограмме органов грудной клетки в проекции верхней доли правого лёгкого определяется участок инфильтрации однородной структуры, средней интенсивности, с нечеткими контурами уплотненного участка, за исключением мест соприкосновения с междолевой плеврой. В уплотнённом участке визуализируются воздушные просветы бронхов.
Пульсоксиметрия
Показатель сатурации SaO2 – 98%.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: бактериоскопия мокроты (с окраской по Цилю – Нильсену и Граму); клинический анализ крови; общий анализ мокроты
- бактериоскопия мокроты (с окраской по Цилю – Нильсену и Граму)
Для постановки диагноза необходимо проведение бактериоскопии мокроты для выявления микобактерий туберкулёза и другой патогенной микрофлоры.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония» 2018.Раздел 2, п.2.3.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония», проект, 2018
(1)
(2) - клинический анализ крови
Для постановки диагноза необходимо исследование клинического анализа крови для выявления признаков бактериальной инфекции (нейтрофильный лейкоцитоз >10-12×109/л и/или палочкоядерный сдвиг >10%).
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония» 2018. Раздел 2, п.2.3.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония», проект, 2018
(1)
(2)
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г. - общий анализ мокроты
Для постановки диагноза необходимо исследование образца мокроты для оценки характера, клеточного состава и наличия патологических примесей.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония» 2018. Раздел 2, п.2.3.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония», проект, 2018
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: пульсоксиметрия; рентгенография органов грудной клетки
- пульсоксиметрия
Для постановки диагноза необходимо проведение пульсоксиметрии для выявления гипоксемии.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония» 2018. Раздел 2, п.2.4.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония», проект, 2018
(1)
(2) - рентгенография органов грудной клетки
Для постановки диагноза необходимо проведение рентгенографии органов грудной клетки для выявления инфильтрации лёгочной ткани как признака пневмонии.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония» 2018. Раздел 2, п.2.4.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония», проект, 2018
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония
- Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония
Критериями диагноза являются:
* острое начало заболевания с фебрильной лихорадкой и интоксикацией;
* кашель с гнойной мокротой;
* синдром уплотнения лёгочной ткани (усиление бронхофонии, притупление перкуторного звука), крепитация в зоне поражения;
* нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом;
* альвеолярный тип инфильтрации на рентгенограмме органов грудной клетки.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония» 2018. Раздел 2, п.2.5
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония», проект, 2018
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: • нарушение сознания
• ЧДД ≥ 30/мин
• систолическое АД < 90 или диастолическое АД ≤ 60 мм рт.ст.
• возраст ≥ 65 лет
- • нарушение сознания
• ЧДД ≥ 30/мин
• систолическое АД < 90 или диастолическое АД ≤ 60 мм рт.ст.
• возраст ≥ 65 летШкала CRB-65 предназначена для использования в амбулаторных условиях при оценке риска летального исхода и выбора места лечения пациентов.
Включает количественную оценку симптомов и признаков (в баллах):
* нарушение сознания (+C+),
* ЧДД ≥ 30/мин (+R+),
* систолическое АД < 90 или диастолическое АД ≤ 60 мм рт.ст. (+В+),
* возраст ≥ 65 лет (65).
0-1 балл: низкая летальность и лечение в амбулаторных условиях, +
1-2 балла: наблюдение и оценка состояния в стационаре, +
3-4 балла: неотложная госпитализация. +
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония» 2018. Приложение 3.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония», проект, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амоксициллин
- амоксициллин
Показаниями для назначения амоксициллина в качестве стартовой эмпирической антибактериальной терапии в амбулаторных условиях является отсутствие:
* критериев тяжёлой пневмонии,
* сопутствующих заболеваний,
* антибактериальной терапии ≥ 2 дней в течение предыдущих 3 месяцев,
* факторов риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония» 2018. Раздел 3, п.3.3.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония», проект, 2018
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 48-72
- 48-72
Эффективность стартовой эмпирической антибактериальной терапии следует оценить через 48-72 часа после начала лечения.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония» 2018. Раздел 3, п.3.3.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония», проект, 2018
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стойкая нормализация температуры в течение 3 суток
- стойкая нормализация температуры в течение 3 суток
Главным критерием окончания антибактериальной терапии является стойкая нормализация температуры в течение 3 суток.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония» 2018. Раздел 3, п.3.3.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония», проект, 2018
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3-4
- 3-4
Ориентировочные сроки разрешения рентгенологических признаков пневмонии составляют 3-4 недели.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония» 2018. Раздел 3, п.3.3.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония», проект, 2018
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 20-21
- 20-21
Ориентировочные сроки нетрудоспособности в данном случае составляют 20-21 дней.
Минздрав РФ: Рекомендации № 2510/9362-34 от 20.08.2000 Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10). Таблица 10.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12
- 12
Диспансерное наблюдение после выздоровления в данном клиническом случае проводится в течение 12 месяцев.
«Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития» Методические рекомендации под редакцией Бойцова С.А., Чучалина А.Г. 2014. Раздел 2.9.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Кратность осмотра терапевтом пациента, перенесшего пневмонию, в рамках диспансерного наблюдения составляет 1 раз в 3 месяца.
«Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития» Методические рекомендации под редакцией Бойцова С.А., Чучалина А.Г. 2014. Раздел 2.9.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
При отсутствии патологических клинико-рентгенологических признаков в лёгких по окончании диспансерного наблюдения данный пациент переводится в I группу состояния здоровья.
«Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития» Методические рекомендации под редакцией Бойцова С.А., Чучалина А.Г. 2014. Раздел 2.9.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)