Гастроэнтерология - кейс 237 — задача № 237
Пациентка Б. 30 лет на приёме у врача-гастроэнтеролога.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка Б. 30 лет на приёме у врача-гастроэнтеролога.
Жалобы
- На периодические ноющие боли в нижних отделах живота, чётко не связанные с приёмом пищи, уменьшающиеся после дефекации.
- Вздутие живота, урчание, усиливающееся после приёма пищи.
- Учащённый кашицеобразный стул до 4 раз в сутки, без патологических примесей.
- Чувство неполного опорожнения кишечника.
Анамнез заболевания
Считает себя больной с детства, когда впервые появились ноющие боли в животе, чередование учащённого стула и запоров. Известно, что в младенческом возрасте перенесла кишечную инфекцию. Позднее, врачом в поликлинике был выставлен диагноз: Хронический гастрит, колит. Принимала мотилиум, альмагель с положительным эффектом. Заболевание протекало волнообразно с периодами улучшений и ухудшений. Вследствие этого при ухудшении состояния пациентка продолжала обращаться в поликлинику по месту жительства. Находилась на лечении в НИИ Гастроэнтерологии. При гастроскопии и колоноскопии патологических изменений не выявлено. Проводилась терапия спазмолитиками, пробиотиками, ферментами. Выписана с улучшением. Однако, до настоящего времени продолжают беспокоить периодические боли в животе, чётко не связанные с приёмом пищи, возникающие на фоне стрессовых ситуаций, и уменьшающиеся после акта дефекации, вздутие живота, учащение стула, особенно по утрам, до 3-4 раз в сутки, без патологических примесей, чувство неполного опорожнения кишечника. Пациентка вновь обратилась на консультацию к гастроэнтерологу.
Анамнез жизни
* Родилась в Москве.
* Росла и развивалась соответственно возрасту.
* Не замужем.
* Образование: высшее.
* Работает экономистом.
* Вредные привычки: отрицает.
* Семейный анамнез не отягощен.
* Аллергологический анамнез: не отягощён.
Объективный статус
* Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6 ºС.
* Рост- 170 см, вес- 60 кг, ИМТ- 20 кг/м2.
* Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности.
* Видимые слизистые розовые, чистые.
* Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отёков нет.
* При сравнительной перкуссии лёгких – ясный лёгочный звук.
* При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в минуту.
* Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 74 в минуту, АД 120 и 70 мм рт. ст.
* При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах живота, перистальтика выслушивается во всех отделах.
* Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
* Печень, селезенка не увеличена.
* Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
* Мочеиспускание не изменено.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение уровня С-реактивного белка; определение антител IgA к тканевой трансглутаминазе; исследование кала на токсины A и B клостридии (_Clostridium difficile_); общий анализ крови; общий анализ кала
- определение уровня С-реактивного белка
Позволяет определить наличие острой фазы воспалительного процесса.
Диагностическим минимумом при наличии симптоматики, соответствующей СРК является проведение общего анализа крови с определением СОЭ, определение уровня С- реактивного белка.
Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2024 г.
(1) - определение антител IgA к тканевой трансглутаминазе
Рекомендуется пациентам с диарейным и смешанным вариантом заболевания определение содержания антител к тканевой трансглютаминазе в крови (AT к tTG) IgA или, при селективном иммунодефиците IgA, IgG для исключения целиакии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2024 г.
(1) - исследование кала на токсины A и B клостридии (_Clostridium difficile_)
Пациентам с диарейным и смешанным вариантом заболевания рекомендуется иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на токсины A и B клостридии (_Clostridium difficile_) с целью исключения антибиотико-ассоциированной диареи и псевдомембранозного колита.
Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2024 г.
(1) - общий анализ крови
Диагностическим минимумом при наличии симптоматики, соответствующей СРК, является проведение общего анализа крови с определением СОЭ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2024 г.
(1) - общий анализ кала
Общий анализ кала назначается для исключения наличия крови, креатореи, амилореи и стеатореи, при микроскопическом исследовании определяется количество лейкоцитов, эритроцитов, цилиндрического эпителия и слизи.
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на СРК исследование кала на скрытую кровь для исключения органических заболеваний.
Лабораторные исследования кала выполняются с целью проведения дифференциальной диагностики с рядом заболеваний. Например, с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2024 г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: УЗИ брюшной полости; эзофагогастродуоденоскопия; колоноскопия с биопсией
- УЗИ брюшной полости
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводится для исключения патологии печени, жёлчного пузыря и жёлчевыводящих путей, поджелудочной железы, селезёнки, почек.
Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2024 г.
(1) - эзофагогастродуоденоскопия
Эзофагогастродуоденоскопия позволяет обнаружить эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с последующим взятием биопсии, исключение целиакии (биопсия выполняется при выявлении AT к tTG в диагностическом титре).
Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2024 г.
(1)
(2) - колоноскопия с биопсией
Рекомендуется всем взрослым пациентам с СРК проведение колоноскопии с биопсией тонкой кишки эндоскопической (из терминального отдела подвздошной кишки) и биопсией ободочной кишки эндоскопической с последующей гистологической оценкой (патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тонкой кишки, патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала толстой кишки) для исключения органических заболеваний.
Колоноскопия позволяет выявить отёк и гиперемию слизистой оболочки, её дефекты, изменение сосудистого рисунка, наличие полипов или дивертикулов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Синдром раздражённого кишечника, вариант с преобладанием диареи
- Синдром раздражённого кишечника, вариант с преобладанием диареи
Диагноз синдрома раздражённого кишечника является диагнозом исключения:
• на основании исключения патологических изменений в анализах крови, кала, данных УЗИ брюшной полости,
эзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии выставлен вышеизложенный диагноз
Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2024 г.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6; 7
- 6; 7
Для описания консистенции стула может применяться Бристольская шкала формы кала, согласно которой жидкому стулу соответствуют типы 6 и 7.
Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: связана с дефекацией
- связана с дефекацией
Согласно Римским Критериям IV, СРК диагностируется при наличии следующих симптомов: рецидивирующая боль в животе, возникающая по меньшей мере 1 раз в неделю, характеризующаяся следующими признаками (двумя или более):
* связана с дефекацией;
* сочетается с изменением частоты стула;
* сочетается с изменением консистенции стула.
Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2024 г.
(1)
(2)
(3)
(4)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря
- ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря
Также наличие СРК могут сопровождать жалобы, не связанные с функционированием кишечника, а именно: негастроэнтерологические симптомы (диспареуния, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, фибромиалгия, мигрень.
Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в животе по ночам
- в животе по ночам
Симптомы тревоги могут быть проявлением органического заболевания и должны служить показанием к углубленному обследованию.
Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2024 г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: спазмолитики
- спазмолитики
Согласно Римским критериям IV пересмотра спазмолитики рекомендованы для лечения абдоминальной боли у пациентов с СРК.
Высокая эффективность была отмечена при применении гиосцина бутилбромида и пинаверия бромида.
Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2024 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лоперамид
- лоперамид
Для лечения СРК с диареей применяются такие препараты, как лоперамида гидрохлорид, диоктаэдрический смектит, невсасывающийся антибиотик рифаксимин и пробиотики.
Снижая тонус и моторику гладкой мускулатуры ЖКТ, лоперамида гидрохлорид улучшает консистенцию стула, уменьшает количество позывов на дефекацию, однако, не оказывает существенного влияния на другие симптомы СРК, в том числе на абдоминальную боль.
Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2024 г.
(1)
(2)
(3)
(4)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тримебутин
- тримебутин
Для лечения абдоминальной боли и нарушений стула у пациентов, страдающих СРК, применяются агонисты периферических опиоидных рецепторов, нормализующие двигательную активность кишечника в результате влияния на различные подтипы периферических опиоидных рецепторов, и, повышающие порог болевой чувствительности за счет воздействия на глутаматные рецепторы синапсов задних рогов спинного мозга.
Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2024 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антидепрессанты
- антидепрессанты
Психотропные препараты (неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), а также психолептики) применяются для коррекции эмоциональных нарушений, диагностируемых у большей части пациентов, страдающих СРК, а также для уменьшения боли в животе.
Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2024 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: когнитивная поведенческая терапия
- когнитивная поведенческая терапия
При оценке психотерапевтических методик оказалось, что успешными оказались когнитивная поведенческая терапия, гипнотерапия, мультикомпонентная психотерапия, при проведении методики по телефону, динамическая психотерапия.
Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2024 г.
(1)
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)