Кардиология - кейс 100 — задача № 100
Женщина 23 лет обратилась к врачу -терапевту участковому
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 23 лет обратилась к врачу -терапевту участковому
Жалобы
* на интенсивные продолжительные боли в области верхушки сердца колющего или давящего характера, не связанные с физической нагрузкой,
* перебои в работе сердца,
* одышку при повседневных нагрузках,
* повышение температуры до 37,4ºС - 37,6ºС
Анамнез заболевания
Несколько дней назад переболела вирусной инфекцией, продолжала ходить на работу во время болезни. Вчера вечером поднялась температура до 37,6ºС, появились боли в области верхушки сердца колющего характера, слабость, одышка. Сегодня утром обратилась к участковому терапевту.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально
* Занималась любительским спортом в течение 3 лет
* Работает медицинской сестрой в поликлинике
* Перенесённые заболевания: детские инфекции
* Наследственность не отягощена
* Аллергологический анамнез не отягощен
* Вредные привычки: отрицает
Объективный статус
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура 37,4ºС. ИМТ 24 кг/м2. Отёков нет. ЧДД – 20 в мин, при аускультации лёгких дыхание жесткое, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины в V межреберье, левая – по левой срединно-ключичной линии, верхняя – нижний край III ребра. Ритм неправильный (экстрасистолы), ЧСС 102 в 1 минуту. На верхушке I тон ослаблен, выслушивается систолический шум. Пульс 102 в мин. АД 100/60 мм рт. ст. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Почки не пальпируются.
Результаты лабораторных методов обследования
Развернутый клинический анализ крови
| === | Показатель | Результат |
| Нормы | Эритроциты (RBC), *1012/л | 4,1 |
| м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5 | Гемоглобин (Hb), г/л | 122 |
| м. 130-160 + ж. 120-140 | Цветовой показатель (ЦП) | 0,9 |
| 0,8-1,0 | Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | 84 |
| 80-100 | Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 28 |
| 26-34 | Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 36,3 |
| 32,0-37.0 | Ретикулоциты (RET), ‰ | 4 |
| 2-12 | Тромбоциты (PLT), *109/л | 210 |
| 180-320 | Лейкоциты (WBC), *109/л | 9,6 |
| 4-9 | *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % |
| 4 | 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % |
| 69 | 47-72 | Эозинофилы, % |
| 1 | 1-5 | Базофилы, % |
| 0-1 | Лимфоциты, % | |
| 24 | 19-37 | Моноциты, % |
| 2 | 2-10 | СОЭ, мм/ч |
| 27 | м. 2-10 + ж. 2-15 | === |
Определение уровня натрийуретических пептидов (мозгового натрийуретического пептида (BNP) и/или N-терминального фрагмента натриуретического пропептида мозгового (NT-proBNP)
| === | Наименование | Нормы |
| Результат | BNP | <100 нг/мл |
| 107,0 | NT-proBNP | <300 нг/мл |
| 129,0 | === |
Определение тропонина T и тропонина I
| === | Наименование | Нормы |
| Результат | Тропонин Т | < 0,1 нг/мл |
| 6 | Тропонин I | < 0,1 нг/мл |
| 11 | === |
Биохимический анализ крови, электролиты крови, уровень С-реактивного белка
| === | Наименование | Нормы |
| Результат | Общий белок | 65-85 г/л |
| 66 | Мочевина | 2,4-8,2 ммоль/л |
| 6,2 | Глюкоза | 3,2-5,5 ммоль/л |
| 5,0 | Креатинин | 52-96 мкмоль/л |
| 87 | Билирубин | 5-20 мкмоль/л |
| 15 | АЛТ | <30 ед/л |
| 21 | АСТ | <30 ед/л |
| 19 | натрий | 130-150 ммоль/л |
| 130 | калий | 3,35-5,3 ммоль/л |
| 3,37 | СРБ | 0,5-1,8 |
| 9 | === |
Коагулограмма, протромбиновый индекс
| === | Наименование | Нормы |
| Результат | Период свертывания | 12-15 мин |
| 12 | АЧТВ | 25-35 сек. |
| 27 | ПТВ | 11-18 сек. |
| 12 | ПИ | 80-120% |
| 87 | === |
Бактериологическое исследование крови на стерильность
Рост отсутствует
Результаты инструментальных методов обследования
Электрокардиография
На ЭКГ – Ритм синусовый. ЧСС 92уд./мин., нормальное положение ЭОС. Частые одиночные и парные желудочковые экстрасистолы
Рентгенография органов грудной клетки
Талия сердца сглажена, левая граница сердца расширена
Эхокардиография
| === | Наименование | Нормы |
| Результат | КДР | 37–55 мм |
| 61 | КСР | 26–37 мм |
| 43 | КДО | 55–149 |
| 151 | КСО | 18–40 |
| 42 | ФВ | 55-65 |
| 47 | толщина задней стенки | 9–11 мм |
| 9 | толщина межжелудочковой перегородки | 9-10 мм |
| 9 | Правый желудочек, диаметр | 7–26 мм |
| 10 | Правый желудочек, толщина стенки | 2-4 мм |
| 2 | Левое предсердие | 20–36 (4) мм |
| 31 | Корень аорты | 20–38, мм |
| 27 | Амплитуда раскрытия сворок аортального клапана | 17–25, мм |
| 19 | Устье лёгочной артерии | 11–22, мм |
| 17 | === |
Митральный клапан: створки не уплотнены, кальциноза створок нет. Митральная регургитация I степени.
*Заключение*: Снижение сократимости миокарда. Расширение полости левого желудочка. Относительная недостаточность митрального клапана.
Коронарография
Патологические изменения коронарных артерий и коронарного кровотока не обнаруживаются
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Острый миокардит неуточненной этиологии. Частая желудочковая экстрасистолия. НК IIА, ФК II
Дополнительная информация
На 2-е сутки пребывания в стационаре на фоне проводимого лечения (карведилол 12,5 мг 2 р/сут. внутрь, лозартан 50 мг 1 р/сут. внутрь, верошпирон 25 мг 1 р/сут. внутрь) у пациентки отмечено ухудшение состояния в виде усиления одышки при минимальной физической активности, слабости.
Объективно: средней тяжести. Температура 37,2ºС. ЧДД – 20 в мин, при аускультации лёгких дыхание жесткое, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины в V межреберье, левая – по левой срединно-ключичной линии, верхняя – нижний край III ребра. Тоны сердца аритмичные, брадикардия, I тон на верхушке ослаблен, выслушивается систолический шум на верхушке. Пульс 45 в мин, . ЧСС 45 в 1 минуту. АД 100/60 мм рт. ст. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Почки не пальпируются.
На ЭКГ: АВ-блокада II степени, Мобитц II с ЧЖС 45 в мин. Острых очаговых изменений нет.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови с определением уровня электролитов и С-реактивного белка; определение уровня натрийуретических пептидов (мозгового натрийуретического пептида (BNP) и/или N-терминального фрагмента натриуретического пропептида мозгового (NT-proBNP); определение тропонина T и тропонина I; развернутый клинический анализ крови
- биохимический анализ крови с определением уровня электролитов и С-реактивного белка
Рекомендуется проведение исследование уровня креатинина, натрия, калия, глюкозы, общего белка, активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы, общего билирубина, мочевой кислоты, лейкоцитов, лимфоцитов, нейтрофилов, ширены эритроцитов в крови у всех пациентов с миокардитом в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения для исключения сопутствующих заболеваний.
Всем пациентам с подозрением на миокардит рекомендуется определение скорости оседания эритроцитов и С-реактивного белка (СРБ)
Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2020
(1)
(2) - определение уровня натрийуретических пептидов (мозгового натрийуретического пептида (BNP) и/или N-терминального фрагмента натриуретического пропептида мозгового (NT-proBNP)
BNP и NT-proBNP являются маркерами сердечной недостаточности. Определение BNP и NT-proBNP направлено на выявление сердечной недостаточности у больного миокардитом.
Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2020
(1) - определение тропонина T и тропонина I
Тропонины T и I более чувствительны к повреждению миокарда у пациентов с клинически подозреваемым миокардитом, но они не являются специфичными и их нормальное значение не исключает миокардит. Определение тропонинов T и I используется для уточнения наличия некроза миокарда.
Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2020
(1) - развернутый клинический анализ крови
Повышение СОЭ, лейкоцитоз и СРБ являются маркерами воспалительного ответа. Всем пациентам с подозрением на миокардит рекомендуется определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивного белка (СРБ)
Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2020
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: коронарография; рентгенография органов грудной клетки; электрокардиография; эхокардиография
- коронарография
Рекомендовано выполнение коронарографии в рамках дифференциальной диагностики у пациента с подозрением на миокардит с целью исключения ОКС или ИБС как причину развития ХСН (при технической невозможности выполнения данного исследования в условиях медицинского учреждения должна быть обсуждена возможность госпитализации пациента в другое медицинское учреждение для выполнения данного исследования)
Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2020
(1) - рентгенография органов грудной клетки
Рентгенография органов грудной клетки назначается для выявления кардиомегалии, нарушения легочной гемодинамики, плеврального выпота.
Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2020
(1) - электрокардиография
Электрокардиография назначается для выявления нарушения сердечного ритма и проводимости. Специфичных для миокардита электрокардиографических признаков не существует, ценность этого метода в диагностике очень велика, так как наличие изменений на ЭКГ указывает на вовлеченность миокарда в патологический процесс и обосновывает выполнение эхокардиографии и применение других методов обследования.
Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2020
(1) - эхокардиография
Для выявления морфологических изменений в сердце: расширения камер, недостаточности клапанов, наличия гипо- и акинезов, а также нарушения систолической идиастолической функции. А также для исключения других причин, приведших к развитию сердечной недостаточности (гипертрофическая или рестриктивная кардиомиопатии, пороки сердца)
Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Острый миокардит неуточненной этиологии. Частая желудочковая экстрасистолия. НК IIА, ФК II
- Острый миокардит неуточненной этиологии. Частая желудочковая экстрасистолия. НК IIА, ФК II
Клинические проявления
* острая боль в груди, в т.ч. по типу перикардита, или псевдоишемическая;
* впервые появление (от дней до 3-х месяцев) или ухудшение одышки в покое или нагрузке, и/или утомляемость, с/без признаков лево и/или правожелудочковой недостаточности;
* подострое/хроническое (>3 месяцев) или ухудшение тех же симптомов;
* сердцебиение и/или аритмия неясного генеза, и/или синкопы, и/или предотвращенная внезапная смерть;
* кардиогенный шок без известной причины.
Инструментальные диагностические критерии:
1. Изменения на ЭКГ/холтеровском мониторировании/стресс-тесте:
появление новых патологических изменений: блокады, изменения ST/T (элевация ST, инверсия Т), арест синусового узла, желудочковая тахикардия (ЖТ), фибрилляция желудочков, асистолия, фибрилляция предсердий (ФП), снижение высоты R, нарушение в/ж проводимости с расширением QRS, патологический зубец Q, низкий вольтаж, частая желудочковая экстрасистолия (ЖЭС), наджелудочковая тахикардия (НЖТ).
2. Маркеры цитолиза кардиомиоцита:
повышение уровня тропонина Т / I.
3. Функциональные и структурные нарушения при эхокардиографии/коронароангиографии/магнито-резонансной томографии:
новые и необъяснимые другими причинами функциональные и структурные нарушения левого желудочка и/или правого желудочка (включая бессимптомных пациентов).
4. Тканевая характеристика при МРТ:
отек и/или наличие участков отстроченного контрастирования, типичных для миокардита.
Миокардит подозревается, если имеется ≥ 1 клинического признака и ≥ 1 диагностического инструментального критерия из различных категорий при отсутствии поражения коронарных артерий при коронароангиографии (КАГ) (≥ 50%) и других сердечно-сосудистых и экстракардиальных заболеваний, которые могли вызвать
данные изменения (например, пороки сердца, артериальная гипертония, тиреотоксикоз).
Вероятность миокардита тем выше, чем больше имеется критериев.
Если пациент не имеет симптомов, то необходимо наличие ≥ 2 диагностических инструментальных критериев из разных категорий.
Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дилятационной кардиомиопатией, инфарктом миокарда, ревматическими и неревматическими поражениями клапанов сердца
- дилятационной кардиомиопатией, инфарктом миокарда, ревматическими и неревматическими поражениями клапанов сердца
Клиническая картина миокардита не имеет специфических черт, названные симптомы могут быть причиной симптомов других заболеваний
Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стационарное лечение в профильном отделении
- стационарное лечение в профильном отделении
Госпитализации подлежат все больные с подозрением на миокардит
Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: возникновения угрожающих жизни больной состояний (тяжелые нарушения ритма и проводимости)
- возникновения угрожающих жизни больной состояний (тяжелые нарушения ритма и проводимости)
Лечение миокардитов направлено на:
* неотложную коррекцию жизнеугрожающих состояний (рефрактерная недостаточность кровообращения, нарушения ритма и проводимости сердца);
* коррекцию хронических проявлений недостаточности кровообращения, обусловленной дисфункцией миокарда и нейрогуморальной активацией;
* специфическое этиопатогенетическое воздействие на вирусную инфекцию и иммунное воспаление.
Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бета-адреноблокаторов, диуретиков, ИАПФ или БРА, ингибиторов минералокортикоидных рецепторов
- бета-адреноблокаторов, диуретиков, ИАПФ или БРА, ингибиторов минералокортикоидных рецепторов
За счет рано начатого приема препаратов, блокирующих ренин-ангиотензиновую систему, возможно уменьшение выраженности дезадаптивного ремоделирования сердца, а также уменьшение вероятности прогрессирования заболевания до дилятационной кардиомиопатии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выпадение комплекса QRS без предшествующего удлинения интервала P-R(Q)
- выпадение комплекса QRS без предшествующего удлинения интервала P-R(Q)
2 тип (тип Мобитца II, рис. 13-11) характеризуется внезапным выпадением комплекса QRS без предшествующего удлинения интервала P-R(Q) (при этом интервал P-R(Q) может быть как постоянно нормальным по продолжительности, так и постоянно удлинённым более 200 мс). В этом случае блокада обычно возникает ниже АВ-соединения.
Функциональная диагностика: руководство для среднего медицинского персонала / под ред. П. В. Стручкова, Н. Ф. Берестень. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: временная кардиостимуляция
- временная кардиостимуляция
При остром и фульминантном миокардитах использование постоянных электрокардиостимуляторов (ЭКС), кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД) и проведение сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) не рекомендуется до разрешения острой ситуации и повторной оценки необходимости их применения. Состояние пациента может значительно улучшиться вплоть до полного выздоровления
Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: правом желудочке
- правом желудочке
Методика проведения эндокардиальной временной электрокардиостимуляции
В положении пациента на спине после обработки раствором антисептика производится пункция подключичной, внутренней яремной или бедренной вены по методике Сельдингера. Через интродьюсер в вену вводится электрод для ВЭКС, который продвигается в правый желудочек. Электрод фиксируется в трабекулах и подключается к временному ЭКС
Основы электрокардиостимуляции : учебное пособие / Р. Е. Калинин, И. А. Сучков, Н. Д. Мжаванадзе и др. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: желудочковый комплекс, напоминающий блокаду левой ножки пучка Гиса
- желудочковый комплекс, напоминающий блокаду левой ножки пучка Гиса
При ЭКГ работа ЭКС будет отражаться артефактом в виде ровной вертикальной линии перед комплексом QRS. Сам комплекс будет напоминать таковой при блокаде левой основной ветви ПЖП (пучка Гиса)
Основы электрокардиостимуляции : учебное пособие / Р. Е. Калинин, И. А. Сучков, Н. Д. Мжаванадзе и др. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: экстракорпоральной мембранной оксигенации
- экстракорпоральной мембранной оксигенации
Пациентам с нестабильной гемодинамикой, кардиогенным шоком, обусловленными острым и фульминантным миокардитом и сохраняющимися несмотря на применение оптимальной лекарственной терапии, рекомендуется применение устройств для механической поддержки гемодинамики или экстракорпоральной мембранной оксигенации в качестве временного вмешательства до выздоровления больного или выполнения трансплантации сердца.
Электрокардиограмма в практике врача : руководство / В. А. Круглов, М. Н. Дадашева, Р. В. Горенков. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)