Гастроэнтерология - кейс 201 — задача № 201
Больная 48 лет обратилась к гастроэнтерологу поликлиники.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная 48 лет обратилась к гастроэнтерологу поликлиники.
Жалобы
Жалоб активно нет, направлена терапевтом.
Анамнез заболевания
Работает экономистом. В течение нескольких лет страдает артериальной гипертензией. Последние 3 года получает эналаприл, 1,5 месяца назад доза эналаприла была увеличена до 40мг в сутки и к лечению был добавлен гипотиазид. При обращении к терапевту в связи с частыми «скачками» артериального давления и сердцебиением выявлено повышение активности трансаминаз. Дано направление к гастроэнтерологу для уточнения диагноза и лечения.
Сообщила, что при УЗИ печени и выполнении биохимического исследования 2 года назад патологии не отмечалось.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально;
* перенесенные заболевания и операции: артериальная гипертензия, ОРЗ;
* наследственность: у матери артериальная гипертензия, отец страдает ИБС;
* аллергии на медикаменты нет;
* вредных привычек нет;
* менструации регулярные, беременностей – 2, родов – 2.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 165 см, вес 68 кг, индекс массы тела 24,9. Кожа и слизистые обычной окраски и влажности, чистые. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Со стороны сердца и легких без отклонений от нормы. ЧСС 78 в мин., АД 130/80 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень (+) 3 см из-под реберной дуги, размер по Курлову 12-9-7 см.
Результаты лабораторного метода обследования
Биохимическое исследование крови
| Показатель | Норматив | Обнаруженное значение |
| АЛТ | 0-40 МЕ | 73 МЕ/л |
| АСТ | 0-40 МЕ | 43 МЕ/л |
| ГГТП | 10-66 МЕ/л | 79 МЕ/л |
| Щелочная фосфатаза | 50-120 МЕ/л | 246 МЕ/л |
| Билирубин общий | 8,6-20,5 ммоль/л | 26,3 ммоль/л |
| Билирубин непрямой | 4,5-16 ммоль/л | 15,4 ммоль/л |
| Билирубин прямой | 1-5 ммоль/л | 10,9 ммоль/л |
| Общий белок | 65-85 г/л | 71 г/л |
| Альбумины | 40-50 г/л | 37 г/л |
| Глобулины | 20-30 г/л | 26 г/л |
| Холестерин | 4,2-6,5 ммоль/л | 5,1 ммоль/л |
| Триглицериды | 0,59-2,24 ммоль/л | 1,7 ммоль/л |
| ХЛ-ЛПНП | 2,25-5,4 ммоль/л | 3,6 ммоль/л |
| ХЛ-ЛПВП | 0,9-1,9 ммоль/л | 1,4 ммлль/л |
Результаты инструментального метода обследования
УЗИ органов брюшной полости
УЗИ органов брюшной полости:
Печень в размерах увеличена (КВР 19,2 см, норма до 15 см), контуры ее ровные, четкие, эхогенность паренхимы повышена, эхоструктура однородная, очаги не визуализируются, сосудистый рисунок четкий, внутрипеченочные желчные протоки расширены.
Воротная вена – 12 мм (N), нижняя полая вена – 16 мм (N), селезеночная вена – 7 мм (N), брюшная аорта – 15 мм (N).
Желчный пузырь обычных размеров, контур ровный, четкий, перегиб в области тела и шейки, стенка не утолщена, конкременты не визуализируются, холедох не расширен.
Поджелудочная железа в размерах не изменена, контуры ровные, эхогенность паренхимы в пределах нормы, эхоструктура однородная, вирсунгов проток не расширен.
Селезенка не увеличена в размерах, эхогенность в пределах нормы, эхоструктура однородная.
*Заключение*: УЗ-признаки диффузных изменений паренхимы печени
Результаты серологического метода обследования
Anti-HCV Ab
| Показатель | Норматив | Обнаруженное значение |
| anti-HCV Ab | отрицательный | отрицательный |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Лекарственное поражение печени
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: биохимическое исследование крови
- биохимическое исследование крови
Лекарственное поражение печени характеризуется повышением АЛТ и щелочной фосфатазы, возможно повышение билирубина в большей степени за счет прямой фракции.
Клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ). Лекарственные поражения печени (ЛПП) у взрослых, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: УЗИ органов брюшной полости
- УЗИ органов брюшной полости
Первый этап в диагностике патологии печени – это проведение УЗИ органов брюшной полости, которое обладает достаточной чувствительностью и специфичностью.
Клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ). Лекарственные поражения печени (ЛПП) у взрослых, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: anti-HCV Ab
- anti-HCV Ab
При подозрении на гепатоцеллюлярное либо смешанное ЛПП рекомендуется исключить вирусные гепатиты (А, В, С, Е) с проведением лабораторных диагностических исследований, рекомендованных в соответствующих клинических рекомендациях
Клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ). Лекарственные поражения печени (ЛПП) у взрослых, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Лекарственное поражение печени
- Лекарственное поражение печени
У больной при объективном обследовании отмечается увеличение печени. По данным биохимического исследования крови выявляются увеличение трансаминаз, билирубина, щелочной фосфатазы и ГГТП, по данным УЗИ – диффузные изменения в печени, что свидетельствует о поражении печени. Учитывая отрицательный анализ на маркеры гепатита, нормальную массу тела, отрицание употребления алкоголя, профессиональных вредностей, отсутствие аутоиммунной патологии, а также длительный прием лекарственных препаратов, можно выставить диагноз
Лекарственное поражение печени может быть вызвано любым лекарственным препаратом и растительным средством. Диагноз ЛПП может быть установлен по наличию временной связи между приемом препарата и появлением клинической симптоматики, а также при исключении других причин холестаза.
Клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ). Лекарственные поражения печени (ЛПП) у взрослых, 2022 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: холестатический
- холестатический
Диагноз холестатического ЛПП может быть установлен по повышению уровня ЩФ>2N или АЛТ/ЩФ <2
Клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ). Лекарственные поражения печени (ЛПП) у взрослых, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: АЛТ
- АЛТ
Гепатоцеллюлярный тип характеризуется повышением активности АЛТ более чем в 2 раза в сравнении с верхней границей нормы (N) или соотношением АЛТ/ЩФ ≥5. Данную форму ЛПП отличает более тяжелая степень поражения печени по сравнению с холестатической и смешанной формами.
Клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ). Лекарственные поражения печени (ЛПП) у взрослых, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ЩФ
- ЩФ
Если уровень ЩФ повышен более чем в 2 раза, а индекс R равен или меньше 2, диагностируют холестатическое поражение печени.
Клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ). Лекарственные поражения печени (ЛПП) у взрослых, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: УЗИ печени и желчевыводящих путей
- УЗИ печени и желчевыводящих путей
Необходимо тщательно проанализировать историю заболевания, иметь в виду возможность связи между приемом лекарственного препарата и развитием заболевания печени, а также исключить другие причины заболевания печени. Для этой цели полезно проведение УЗИ.
Клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ). Лекарственные поражения печени (ЛПП) у взрослых, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3 месяцев
- 3 месяцев
При прекращении приема препарата, вызвавшего холестаз, он разрешается в течение 3-х месяцев
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2015
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прекращение приема препарата и наблюдение за клиническими симптомами и биохимическими показателями
- прекращение приема препарата и наблюдение за клиническими симптомами и биохимическими показателями
Рекомендуется прекращение приема препарата и тщательное наблюдение за клинической симптоматикой и биохимическими показателями пациента.
Клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ). Лекарственные поражения печени (ЛПП) у взрослых, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: урсодезоксихолевую кислоту
- урсодезоксихолевую кислоту
УДХК рекомендуется назначить в составе комплексной терапии при ЛПП с развитием холестатического и смешанного вариантов
Клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ). Лекарственные поражения печени (ЛПП) у взрослых, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: вторичный остеопороз
- вторичный остеопороз
У всех больных с холестазом следует оценить риск развития остеопороза, обращая особое внимание на устранимые факторы риска и советы по модификации образа жизни. При установлении диагноза хронического холестатического заболевания печени необходимо выполнить денситометрию.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2015
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)