Лечебное дело - кейс 699 — задача № 699
Больной 29 лет, программист обратился в поликлинику к врачу терапевту участковому.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной 29 лет, программист обратился в поликлинику к врачу терапевту участковому.
Жалобы
В связи с изменениями в легких, выявленными при диспансеризации, жалоб не предъявляет.
Анамнез заболевания
Жалоб нет.
Флюорографическое обследование органов грудной клетки не проводилось более 3 лет.
Анамнез жизни
* рос и развивался нормально
* простудными заболеваниями болел редко
* вредные привычки: курит, алкоголь не употребляет
* проживает один в однокомнатной квартире
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Вес - 69 кг, рост - 168 см.
Грудная клетка нормостеническая, обе половины активно участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту. Тоны сердца ясные. ЧСС - 74 уд. в минуту, АД – 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Дизурических явлений не отмечается.
При проведении простой микроскопии мокроты по Цилю –Нильсену
кислотоустойчивые микобактерии не обнаружены.
Рекция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 23 мм, диаскинтест – отрицательный.
Результаты лабораторных методов обследования
Общеклинический анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | 4,32 | м. 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 135,0 | м. 130-160 |
| Гематокрит (HCT),% | 36,0 | м. 39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | 0,82 | 0,8-1,0 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 29 | 26-34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 34,6 | 32,0-37.0 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | 254,0 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | 8,5 | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 3,0 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 45,0 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 1,0 |
| 1-5 | Базофилы, % | 0,0 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 28,1 |
| 19-37 | Моноциты, % | 2,0 |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | 11 |
| м. 2-10 |
Микроскопическое исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий
Исследование мокроты 3-х кратно по Цилю-Нильсену – кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) - не обнаружены
Биохимический анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Общий белок | 68 | 64-82 г/л |
| Альбумин | 38 | 32 - 48 |
| Мочевина | 4,5 | 2,5 - 6,4 |
| Креатинин | 82 | 53 - 115 |
| Билирубин общий | 10,3 | 3,0 - 17,0 |
| Билирубин прямой | 1,0 | 0,0 - 3,0 |
| АЛТ | 24,0 | 15,0 - 61,0 |
| АСТ | 21,0 | 15,0 - 37,0 |
| Щелочная фосфатаза | 68,0 | 50,0 - 136,0 |
| Глюкоза | 5,2 | 3,89 – 5,83 |
Общий анализ мокроты
| Показатель | Результат | Нормы |
| Количество | 50,0 мл | 10-100 мл в сутки |
| Цвет | серый | бесцветная |
| Характер | слизисто-гнойная | слизистый |
| Реакция | щелочная | щелочная или нейтральная реакция |
| Консистенция | вязкая | мягкая |
| Примеси | - | - |
| Эпителий плоский (п/зр) | 8-15 | - |
| Цилиндрический эпителий (п/зр) | единичные | - |
| Альвеолярные макрофаги (п/зр) | 10-20 | |
| Лейкоциты (п/зр) | 20-40 | 2-5 в п/зр |
| Эритроциты (п/зр) | 10-20 | - |
| Эозинофилы | 0-1 | - |
| Волокна эластические | обнаружены | - |
| Грибы | - | - |
| Прочая флора | кокковая флора +++ | - |
| спирали Куршмана | - | - |
| кристаллы Шарко-Лейдена | - | - |
| коралловидные волокона | - | - |
Результаты инструментального метода обследования
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
{nbsp}
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки: во 2-м сегменте правого легкого определяется округлый фокус 2,5 см в диаметре, средней интенсивности, средней плотности, неоднородной структуры (за счет наличия серповидного просветления в медиальном отделе фокуса). Синусы свободны.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Туберкулема S-2 правого легкого, фаза распада, МБТ(-)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: микроскопическое исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий; общеклинический анализ крови
- микроскопическое исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий
При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии и ДНК МБТ молекулярно-генетическим методом
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
(1) - общеклинический анализ крови
Основным условием правильной диагностики туберкулеза является комплексное обследование пациента, анализ лабораторных и инструментальных методов исследования
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
(1)
При подозрении на туберкулез органов дыхания в обязательный диагностический минимум (ОДМ) обследования пациента должны входить: общеклинический анализ крови. Общий анализ крови при туберкулезе легких (ОАК) не имеет специфических проявлений, однако по неспецифическим признакам можно судить о скрытом воспалительном процессе и заподозрить изменения в легких.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обзорная рентгенография органов грудной клетки
- обзорная рентгенография органов грудной клетки
Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса и наличия осложнений
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наличие в окружающей легочной ткани полиморфных очагов и признаков фиброза
- наличие в окружающей легочной ткани полиморфных очагов и признаков фиброза
Важной особенностью рентгенологической картины при туберкулеме является наличие в окружающей легочной ткани полиморфных очагов и признаков фиброза
Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. глава 13, 157 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: туберкулему легкого
- туберкулему легкого
Туберкулема легких - понятие, объединяющее разнообразные по генезу инкапсулированные казеозные фокусы величиной более 1,0 см в диаметре. На рентгенограмме туберкулемы выявляются в виде тени округлой формы с четкими контурами. В фокусе может определяться серповидное просветление за счет распада, иногда перифокальное воспаление и небольшое количество бронхогенных очагов, а также участки обызвествления.
Приказ 109 от 21 марта 2003г. О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации. +
2.2 Туберкулез органов дыхания
ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 21.03.2003 №109 "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Туберкулема S-2 правого легкого, фаза распада, МБТ(-)
- Туберкулема S-2 правого легкого, фаза распада, МБТ(-)
Туберкулема легкого — казеозно-некротическое объемное образование диаметром более 12 мм, которое отграничено от прилежащей легочной ткани двухслойной капсулой. Признаками прогрессирования являются образование полости распада в туберкулеме, перифокальная инфильтрация и появлени свежих очагов в окружающей легочной ткани. Обычно распад возникает не в центральных, а в периферических отделах туберкулемы
Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. глава 13, 150 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронхологическое исследование с катетеризацией и взятием биоптата
- бронхологическое исследование с катетеризацией и взятием биоптата
Важным методом для уточнения диагноза является биопсия через бронхоскоп или путем трансторакальной пункции под контролем КТ или рентгенотелевидения.
Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. глава 19, 236 с
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: размножением микобактерий туберкулеза
- размножением микобактерий туберкулеза
Формирование туберкулем связано с возобновлением роста бактериальной популяции и значительным усилением клеточной гиперчувствительности к антигенам МБТ.
Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. глава 13, 150 с
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рубцевания каверны
- рубцевания каверны
Туберкулемы, образуются из очагов и инфильтратов, их принято называть истинными. При патоморфологическом исследовании в них виден сохранившийся эластический каркас легочной ткани. Он способствует фиксации казеозных масс и обеспечивает структурную стабильность казеозного фокуса.
Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. глава 13, 150 с
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургическое лечение
- хирургическое лечение
Типичными формами туберкулеза легких, при которых часто применяют хирургическое лечение, являются туберкулема, кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез.
Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. глава 24, 323 с
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1,2,6
- 1,2,6
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки позволяет хорошо визуализировать типичное для туберкулемы ограниченное затемнение, чаще в I, II или VI сегментах.
Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. глава 13, 153 с
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: периферическим раком, гамартохондромой, неспецифической пневмонией
- периферическим раком, гамартохондромой, неспецифической пневмонией
Дифференциальная диагностика туберкулемы, периферического рака, доброкачественной опухоли, неспецифической пневмонии
Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. глава 19, 233 с
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: III
- III
Очаг III степени - по степени эпидемической опасности очаги с минимальным риском заражения. III группа - очаги, где проживают больные активным туберкулезом органов дыхания без установленного при взятии на учет выделения МБТ
Приказ 109 от 21 марта 2003г. О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации. Приложение N 12 «Рекомендации по противоэпидемическим мероприятиям в очагах туберкулеза»
ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 21.03.2003 №109 "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
(1)
Пациенты не должны иметь отягощающих эпидемических факторов (очаги III степени эпидемической отягощенности)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)