Офтальмология - кейс 364 — задача № 364

Правильные ответы: исследование остроты зрения (визометрию); исследование рефракции

• исследование остроты зрения (визометрию)

  Рекомендуется проведение визометрии без коррекции, в имеющихся очках и с оптимальной коррекцией.
  
  Федеральные клинические рекомендации, Миопия, 2019
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  2.4 Инструментальная диагностика, стр. 13
  
  (1)

• исследование рефракции

  Рекомендуется исследование рефракции у детей (A03.26.008) в естественных условиях (A02.26.013, A12.26.016) с целью выявления миопии и определения динамической рефракции глаза
  
  Федеральные клинические рекомендации, Миопия, 2019
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  2.4 Инструментальная диагностика, стр. 13
  
  (1)

Правильные ответы: субъективное исследование объема (абсолютной и относительной) аккомодации; ультразвуковое измерение передне-задней оси глаза

• субъективное исследование объема (абсолютной и относительной) аккомодации

  Рекомендуется субъективное исследование объема аккомодации (A02.26.023) у детей с миопией с целью определения тактики коррекции и лечения [45, 46, 47]. +
  Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3) +
  Комментарии: объем абсолютной аккомодации (ОАА) – разница в рефракции одного глаза при установке его на ближайшую (punctum proximum, p.p., PP) и дальнейшую (punctum remotum, p.r., PR) точки ясного зрения, выраженная в диоптриях. +
  ОАА измеряют монокулярно с помощью измерительной линейки и оптотипов для близи или оптометра (аккомодометра). +
  Объем относительной аккомодации (ООА) – разница в рефракции в условиях максимального напряжения и расслабления аккомодации при бинокулярной фиксации неподвижного объекта, находящегося на конечном расстоянии от глаза, выраженная в диоптриях. +
  ООА измеряют бинокулярно, при расположении текста на расстоянии 33 см в условиях полной коррекции для дали при наличии бинокулярного зрения. +
  Определяют положительную и отрицательную части относительной аккомодации: максимально переносимую силу отрицательных и положительных линз при чтении двумя глазами текста, соответствующего остроте зрения 0,7 (текст №4 таблицы Д.А Сивцева) на расстоянии 33 см. +
  Сумма абсолютных значений положительной и отрицательной части составит ООА. +
  Особое значение придают положительной части относительной аккомодации – силе максимальных отрицательных линз – запас относительной аккомодации (positive relative accommodation). Его обозначают, как ЗОА. Это резервная (неизрасходованная) часть аккомодации, которая может быть потенциально использована. Снижение ЗОА свидетельствует о высоком риске возникновения и прогрессирования миопии. Повышение ЗОА – благоприятный критерий при оценке эффективности лечения и прогноза прогрессирования миопии [45, 47, 48]. +
  Отрицательная (израсходованная) часть относительной аккомодации, определяемая с помощью положительных линз, также имеет диагностическое значение. +
  При чтении текста на расстоянии 33 см в условиях полной коррекции аметропии отрицательная часть относительной аккомодации должна быть равна 3,0 дптр. Более низкие значения свидетельствуют о гипокоррекции (то есть неадекватной коррекции) имеющейся миопии или спазме аккомодации, более высокие значения – о гиперкоррекции миопии. В обоих случаях требуется уточнение объективной циклоплегической рефракции.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  2.4 Инструментальная диагностика, стр.14
  
  (1)

• ультразвуковое измерение передне-задней оси глаза

  Рекомендуется ультразвуковое исследование глаз (A04.26.002), ультразвуковая биометрия глаза (A04.26.004) или оптическая биометрия глаза (A05.26.007) у детей с миопией и риском ее развития с определением ПЗО, поперечного диаметра глаза (ПД) и акустической плотности склеры (АПС) (A12.26.017) с целью диагностики близорукости, контроля за течением (скоростью прогрессирования) близорукости и определения показаний к склеропластике [39, 53].
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  2.4 Инструментальная диагностика, стр.16
  
  (1)

Правильный ответ: Н52.1 Миопия (прогрессирующая близорукость слабой степени обоих глаз)

• Н52.1 Миопия (прогрессирующая близорукость слабой степени обоих глаз)

  Критерии диагноза:
  
  * жалобы (ухудшение зрения вдаль);
  
  * характерный анамнез (ухудшение зрения отмечает 6-8 месяцев назад);
  
  * данные проверки остроты зрения (Visus OD = 0,2 sph -1.5 D= 1.0
  
  Visus OS = 0,1sph -1.75 D= 1.0);
  
  * данные рефрактометрии (OD sph -1.75 Д OS sph -1.75 Д)
  
  * данные биометрии (OD 24.26 мм OS 24.28мм)
  
  * Дополнительные методы исследования (ЗОА, ОАА)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  П.2 Диагностика, стр.11, 13
  
  (1)

Правильный ответ: постоянную оптическую коррекцию

• постоянную оптическую коррекцию

  Рекомендуется назначение постоянной оптической коррекции (A23.26.001, A23.26.002, A23.26.002.001) у детей с близорукостью более 1,0 дптр с целью компенсации рефракционных и функциональных нарушений
  
  У пациента при близорукости более 1.0Д рекомендовано постоянная оптическая коррекция до бинокулярной остроты зрения 0.8-1,0.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  П.2.4. Инструментальная диагностика, стр.13
  
  (1)

Правильный ответ: функционального, медикаментозного, аппаратного

• функционального, медикаментозного, аппаратного

  Рекомендуются следующие показания для проведения функционального лечения при близорукости: прогрессирующая миопия; относительная амблиопия при врожденной миопии; низкие значения ЗОА и OAA; ПИНА; астенопические жалобы
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  Параграф 3.1. Лечение, стр.24.
  
  (1)
  
  Рекомендуется для оптимизации рефрактогенеза в качестве медикаментозной терапии при прогрессирующей миопии использовать средства, влияющие на аккомодацию (симпатомиметики, реже антихолинэргические средства). Медикаментозное лечение используется в комплексном лечении близорукости наряду с оптической коррекцией и функциональным лечением.
  
  Параграф 3.1. Лечение, стр.28.
  
  (2)
  
  Рекомендуется для оптимизации рефрактогенеза и профилактики
  прогрессирования миопии проводить аппаратное лечение 2-4 раза в год и чередовать (сочетать) его с домашними тренировками и медикаментозным лечением
  
  Параграф 3.1. Лечение, стр.26.
  
  (3)

Правильный ответ: домашних и оптико-рефлекторных тренировок аккомодации

• домашних и оптико-рефлекторных тренировок аккомодации

  Рекомендуется проводить аппаратное лечение 2-4 раза в год (A22.26.021, A17.26.004) и чередовать (сочетать) его с домашними тренировками аккомодации (A19.26.002) и медикаментозным лечением (A25.26.001) детям с прогрессирующей миопией с целью оптимизации рефрактогенеза и профилактики прогрессирования миопии
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  Параграф 3.1. Лечение, стр. 24-25
  
  (1)

Правильный ответ: М-холинолитиков и /или α-адреномиметиков по схеме

• М-холинолитиков и /или α-адреномиметиков по схеме

  Рекомендуется использовать средства трофического действия в качестве медикаментозного лечения (A25.26.001) у детей с прогрессирующей и/или осложненной миопией наряду с оптической коррекцией (A23.26.001, A23.26.002, A23.26.002.001) и функциональным лечением (A19.26.002) для профилактики развития хориоретинальных дистрофий [4, 115, 116, 117]. +
  Комментарии: трофические средства рекомендуется назначать курсами 2 раза в год для применения в домашних условиях. Медикаментозные средства, использующиеся в комплексном лечении прогрессирующей близорукости, представлены в таблице 5.
  
  Таблица 5. Медикаментозные средства, использующиеся в комплексном лечении прогрессирующей и осложненной близорукости
  
  Действие Препараты Способ применения и дозы +
  Антихолинэргические средства – воздействие на цилиарную мышцу +
  Циклопентолат{asterisk}{asterisk} 1%, глазные капли +
  #Тропикамид{asterisk}{asterisk} 0,5-1%, глазные капли +
  По 1-2 капле 1 раз в день на ночь, 2-4 недели +
  Симпатомиметики – стимуляция радиальных волокон Иванова цилиарной мышцы +
  Фенилэфрин 2,5% - глазные капли +
  По 1-2 капле 1 раз в день на ночь, 2-4 недели, курсами 4 раза в год +
  Комплексный препарат, содержащий антихолинэргический и симпатомиметический компоненты +
  Тропикамид 0,8% {plus} фенилэфрин 5% - глазные капли +
  По 1-2 капле 1 раз в день на ночь, 2-4 недели, курсами 4 раза в год +
  Трофическая терапия при осложненной миопии +
  Препараты для стимуляции обменных процессов и нормализации функций клеточных мембран +
  Метилэтилпиридинол 1% - глазные капли, раствор для инъекций +
  Глазные капли, по 1-2 капле 3 раза в день, 2-4 недели, курсами 4 раза в год +
  В виде парабульбарных инъекций по 0,5 мл 1 раз в сутки в течение 10–30 дней, при необходимости 2–3 раза в год курсы повторяют +
  Лекарственные средства и витаминно-минеральные комплексы содержащие: +
  Витамины и витаминоподобные средства, микроэлементы: селен, цинк, медь, кальций +
  По 1 табл. 1-2 раза в день, 2-3 месяца, 2 раза в год +
  Препараты, улучшающие регенерацию тканей сетчатки +
  Полипептиды сетчатки глаз скота +
  5 мг парабульбарно или внутримышечно, 1 раз в день, 10 дней, повторный курс через 3-6 месяцев
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  Параграф 3.1. Лечение, стр.29
  
  (1)

Правильный ответ: низкоинтенсивной лазерстимуляции цилиарной мышцы

• низкоинтенсивной лазерстимуляции цилиарной мышцы

  Низкоинтенсивная лазерстимуляция цилиарной мышцы – транссклеральное бесконтактное воздействие на цилиарную мышцу с помощью инфракрасного лазерного излучения. Проводят 10 процедур один или два раза в день (в последнем случае с 30-40 минутным перерывом) 2-4 раза в год.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  Параграф 3.1. Лечение, стр. 25
  
  (1)

Правильный ответ: склеропластики

• склеропластики

  Рекомендуется проводить «малую» склеропластику (малоинвазивные склероукрепляющие вмешательства) (A16.26.075) детям с миопией 3,0-5,0 дптр, если ГГП близорукости составляет 0,75-1,0 дптр, возраст ребенка старше 8 лет, величина ПЗО не выше 26 мм для оптимизации рефрактогенеза и профилактики прогрессирования миопии [118, 122].
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  Параграф 3.1. Лечение, стр.30
  
  (1)

Правильный ответ: 2

• 2

  Рекомендуется для оптимизации рефрактогенеза и профилактики прогрессирования миопии проводить аппаратное лечение 2-4 раза в год и чередовать (сочетать) его с домашними тренировками и медикаментозным лечением
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  Параграф 3.1 Лечение 7
  
  (1)

Правильный ответ: рефлексотерапию, массаж воротниковой зоны, электрофорез

• рефлексотерапию, массаж воротниковой зоны, электрофорез

  Рекомендуется проведение физиотерапии (A17.30.040, A17.30.031, A17.26.001), рефлексотерапии (A21.26.003) и массажа (A21.01.003.001) детям с прогрессирующей миопией для оптимизации рефрактогенеза и профилактики прогрессирования миопии [4, 104].
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  Параграф 3.1. Лечение, стр.27.
  
  (1)

Правильный ответ: 6

• 6

  Рекомендуется диспансерное наблюдение (B04.029.001): при прогрессирующей близорукости у детей – 1 раз в 6 месяцев; при стабильной близорукости – 1 раз в год [4, 104].
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.
  
  Параграф 5. Профилактика, стр.33
  
  (1)