Фтизиатрия - кейс 323 — задача № 323

Правильные ответы: определение устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда; посев мокроты на МБТ; исследование мокроты методом ПЦР на МБТ; исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии

• определение устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда

  Преимуществом культуральных исследований является возможность выделения культуры микобактерий с последующей идентификацией и определением чувствительности МБТ к широкому спектру ПТП.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2020 г. +
  Раздел 2.3 Лабораторные диагностические исследования
  
  (1)

• посев мокроты на МБТ

  Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ, однако их существенным недостатком является получение результатов не раньше 10-14 дней от момента постановки. Культуральные методы применяют так же, как и микроскопические на всех этапах диагностики туберкулеза и контроля химиотерапии. Их чувствительность и специфичность превышает на 20-30% таковую микроскопических методов. Положительные результаты культуральных методов, так же, как и микроскопических, определяют статус бактериовыделения.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2020 г. +
  Раздел 2.3 Лабораторные диагностические исследования
  
  (1)

• исследование мокроты методом ПЦР на МБТ

  Преимущество молекулярно-генетических методов (МГМ) в том, что они являются «быстрыми» и высокочувствительными, позволяющими получить результаты в короткие (1-2 дня) сроки, в отличие от культуральных исследований (10-90 дней), а также имеют высокую чувствительность - 75% (микроскопический метод – 50%). Заключение о наличии МБТ в диагностическом материале делается на основании выявления ДНК МБТ. +
  Использование МГМ для определения ЛУ является первоначальным этапом обследования пациентов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2020 г. +
  Раздел 2.3 Лабораторные диагностические исследования
  
  (1)

• исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии

  В комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2020 г. +
  Раздел 2.3 Лабораторные диагностические исследования
  
  (1)

Правильные ответы: фибробронхоскопию; мультиспиральную компьютерную томографию; рентгенографическое обследование: обзорную рентгенограмму и линейные томограммы

• фибробронхоскопию

  Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Наиболее часто используются эндоскопические методы с видеосопровождением (бронхоскопия, торакоскопия,
  медиастиноскопия)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2020 г. +
  Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  
  (1)

• мультиспиральную компьютерную томографию

  Выполнить компьютерную томографию органов грудной клетки пациентам с туберкулезом легких для детализации выявленных изменений по результатам рентгенографии грудной клетки. Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2020 г. +
  Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  
  (1)

• рентгенографическое обследование: обзорную рентгенограмму и линейные томограммы

  Рентгенологические методы позволяют установить локализацию туберкулеза, его распространенность и клиническую форму, что важно для лечения,пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2020 г. +
  Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  
  (1)

Правильный ответ: Инфильтративный; +
S 1, 2, в фазе распада

• Инфильтративный; +
  S 1, 2, в фазе распада

  Диагноз поставлен на основании выявления МБТ в мокроте и верификации возбудителя туберкулеза с помощью ПЦР диагностики и определением ЛУ к HROfl, бурного прогрессирования на фоне отказа пациентки от регламентированных режимов лечения, тяжелого состояния пациентки, типичной локализации процесса, данных ФБС и морфологической верификации изменений на слизистой бронхов, наличием кальцинатов во ВГЛУ (источник реактивации туберкулеза) , развитие заболевания на фоне нарушения питания (диета до практики периодического голодания).
  Клинико-морфологической особенностью инфильтративного туберкулеза является распространенное поражение легких с наклонностью к быстрому прогрессированию процесса. Возникает инфильтративный туберкулез на фоне специфической гиперсенсибилизации легочной ткани и значительного усиления экссудативной тканевой реакции в зоне воспаления
  
  Фтизиатрия. Национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М. ГЕОТАР-Медиа, 2007. –(Серия Национальные руководства). Раздел 4. Методы диагностики. Глава 11. Инфильтративный туберкулез легких. С. 271-278.
  
  (1)

Правильный ответ: ТЛЧ

• ТЛЧ

  Перед назначением режима химиотерапии: определяется режим химиотерапии в соответствии с результатами о лекарственной чувствительности возбудителя или наличием риска множественной лекарственной устойчивости возбудителя при их отсутствии
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулезный увеит, 2017 г. +
  Приложение Г.
  
  (1)

Правильный ответ: V

• V

  Назначение V режима пациентам, страдающим туберкулезом органов дыхания, с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду и рифампицину в сочетании с установленной или предполагаемой устойчивостью к офлоксацину
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018 г. +
  Раздел 3. Лечение
  
  (1)

Правильный ответ: 6

• 6

  В фазе интенсивной терапии больному назначают не менее шести препаратов с обязательным назначением моксифлоксацина или левофлоксацина в дозе 1,0; бедаквилина, линезолида и другие препараты с сохраненной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018 г. +
  Раздел 3. Лечение. п. 3.1 Химиотерапия. С.18
  
  (1)

Правильный ответ: 4

• 4

  Длительность фазы интенсивной терапии по V режиму химиотерапии составляет не менее 240 суточных доз антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 8 месяцев) до получения четырех отрицательных результатов посева на жидких и/или плотных питательных средах с интервалом в один месяц.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018 г. +
  Раздел 3. Лечение. п. 3.1 Химиотерапия. С.18
  
  (1)

Правильный ответ: прекращении химиотерапии до разрешения гепатита

• прекращении химиотерапии до разрешения гепатита

  Развитие гепатита с повышением уровня трансаминаз (АЛТ, АСТ) в 4 раза и более служит основанием для отмены гепатотоксичных препаратов.
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя, 2015 г. +
  Раздел 4.7. Лечение пациентов с МЛУ/ШЛУ-ТБ в особых ситуациях
  
  (1)

Правильный ответ: длительности интервала QT

• длительности интервала QT

  Бедаквилин сегодня является основой схем терапии пациентов с МЛУ ТБ, т.к. неоднократно доказал свою высокую эффективность в клинических и наблюдательных исследованиях. Препарат хорошо переносится пациентами, но в связи с отмеченной в клинических исследованиях кардиотоксичностью, необходим регулярный мониторинг ЭКГ, удлинение интервала QT.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2020 г. +
  Приложение А3. Связанные документы.
  
  (1)

Правильный ответ: депрессии

• депрессии

  Неблагоприятная побочная реакция: депрессия +
  Циклосерин вызывает нейропсихические неблагоприятные побочные реакции, которые, хотя и поддаются лечению, тем не менее требуют тщательного наблюдения. +
  Рекомендуемая коррекция:
  
  {nbsp}1. Консультация психиатра.
  
  {nbsp}2. Назначить антидепрессивную терапию по рекомендации психиатра (флуоксетин, амитриптилин)
  
  {nbsp}3. Исследование уровня ТТГ
  
  {nbsp}4. Групповая или индивидуальная психотерапия
  
  {nbsp}5. Снизить дозу соответствующего препарата.
  
  {nbsp}6. При неустранимых побочных действиях отменить препарат
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018 г. +
  Приложение Г. Лекарственные препараты для химиотерапии туберкулеза
  
  (1)

Правильный ответ: 4

• 4

  Сроки начала АРВТ зависят от исходного количества CD4{plus} лимфоцитов. У больных ВИЧ-инфекцией и туберкулёзом с низким числом CD4{plus} лимфоцитов (<100 клеток/мкл) АРВТ присоединяют через 2-3 недели после начала противотуберкулёзной терапии (при хорошей переносимости противотуберкулёзных препаратов). +
  Задержка начала АРВТ может привести к возникновению новых вторичных заболеваний и даже к смерти больного.
  
  Федеральные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией, 2016 г. +
  Раздел 55. АРВТ у больных с ко-инфекцией
  
  (1)

Правильный ответ: I

• I

  I группа - очаги, сформированные больными туберкулезом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулеза (МБТ). В этих очагах сочетаются все или большая часть неблагоприятных факторов: проживают дети и подростки, имеют место грубые нарушения больным противоэпидемического режима, тяжелые бытовые условия. Такие условия чаще всего встречаются в общежитиях, коммунальных квартирах, учреждениях закрытого типа, в которых невозможно выделить для больного отдельную комнату. Это социально отягощенные очаги.
  
  Приказ 109 от 21 марта 2003 г. "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации" +
  Раздел S2.2. Очаги туберкулеза
  
  (1)